Приложение N 2. Внеочередные донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 18 июля 2013 г. N 475

Форма

Внеочередные донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения

Наименование органа управления здравоохранением субъектов Российской Федерации __________________________________________________

Адрес ______________________________________________________

Объекты	N строки	Наименование инфекционного или паразитарного заболевания ____________________________ Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
		Число пострадавших всего (человек)	из них детей до 17 лет (до 17 лет 11 месяцев 29 дней)	Число умерших
1	2	3	4	5
1. Дошкольные образовательные учреждения	01
2. Общеобразовательные учреждения	02
3. Учреждения начального и среднего профессионального образования, ВУЗы	03
4. Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей	04
5. Лечебно-профилактические учреждения, в том числе:	05
5.1. Родильные дома (отделения)	06
5.2. Детские стационары (отделения)	07
5.3. Хирургические стационары (отделения)	08
6. Санаторно-курортные учреждения	09
7. Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов	10
8. Летние оздоровительные учреждения
9. Промышленные предприятия
10. Предприятия пищевой промышленности, общественного питания и торговли продовольственными продуктами
11. Прочие

Пояснительная записка (дата и место возникновения ЧС, характер ЧС (водная, пищевая и т.д. ), причины, привлекавшиеся силы и средства для ликвидации ЧС; сведения о проведенных санитарно-противоэпидемических мероприятиях, направленных на ликвидацию ЧС; дополнительная информация

(при наличии)): __________________________________________________________

Руководитель организации
		(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за внеочередного донесения#
		(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

	"__"		"__" ________ 20__ год
(номер контактного телефона)		(дата составления)