Приложение 7. Заявление о проведении независимой технической экспертизы транспортного средства при ОСАГО

Приложение 7

                               Заявление

                   о проведении независимой технической

                экспертизы транспортного средства при ОСАГО

                                (форма)

 ________________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование экспертной организации

 ________________________________________________________________________

    или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования

                            юридического лица)

 Прошу   заключить       договор   на проведение независимой  технической

 экспертизы транспортных средств

 1. Заказчик

 1.1. Страховщик ________________________________________________________

                                 (полное наименование и

 ________________________________________________________________________

                         место нахождения)

 1.2. Потерпевший (физическое лицо) _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 Место рождения _________________________________________________________

 Место жительства _______________________________________________________

 Потерпевший (юридическое лицо) _________________________________________

                                         (полное наименование

 ________________________________________________________________________

                  и место нахождения юридического лица)

 2. Объекты экспертизы

 2.1. Транспортное средство потерпевшего

 Тип ________________________ Марка, модель _____________________________

 Категория (A, B, C, D, прицеп) _______ Гос. регистрационный N __________

 Идентификационный номер (VIN): _________________________________________

 Двигатель: модель ________________________ N ___________________________

 Шасси (рама) N ________________ Кузов (коляска) N ______________________

 Цвет: _____________________________ Дата выпуска _______________________

 Паспорт транспортного средства: серия _________ N ______________________

 2.2. Транспортное средство страхователя

 Тип ________________________ Марка, модель _____________________________

 Категория (A, B, C, D, прицеп) ________ Гос. регистрационный N _________

 Идентификационный номер (VIN): _________________________________________

 Двигатель: модель ________________________ N ___________________________

 Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _______________________

 Цвет: _________________________ Дата выпуска ___________________________

 Паспорт транспортного средства: серия _________ N ______________________

 3. Собственник объекта экспертизы ______________________________________

 4. Страховой полис _____________________________________________________

 5. Вопросы, требующие разрешения   в процессе  проведения    независимой

 технической экспертизы:

 5.1. Идентификация объекта экспертизы.

 5.2. Подлинность   маркировочных   и   других          идентификационных

 характеристик, соответствие их регистрационным   и другим     документам

 в отношении объекта