Приложение 9. Акт осмотра транспортного средства

Приложение 9

                   Акт осмотра транспортного средства

                                 (форма)

 ________________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование экспертной организации

 ________________________________________________________________________

     или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования

                           юридического лица)

                                АКТ

                   ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

 Основание ______________________________________________________________

 Дата осмотра "__" __________________ ____ г.

 Время осмотра __ ч __ мин.

 Место осмотра __________________________________________________________

 Мною, экспертом-техником ______________________________________________,

 произведен      осмотр     транспортного     средства потерпевшего

 (страхователя)

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     1. Объект осмотра (транспортное средство)

     Тип ________________________ Марка, модель _________________________

     Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N ________

     Идентификационный номер (VIN): _____________________________________

     Год выпуска __________________ Пробег (тыс. км) ____________________

     Тип кузова _________________________________________________________

     Двигатель: тип ______________________ модель _______________________

 N ______________________ рабочий объем (куб. см) _______________________

     Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N ___________________

     Цвет (тип эмали) ___________________________________________________

     Паспорт транспортного средства: серия _____________ N ______________

     Свидетельство о регистрации: серия: _____________ N ________________

     Страховой полис ____________________________________________________

     2. При осмотре транспортного средства установлено:

     2.1. Состояние   транспортного      средства          (поврежденное,

 неповрежденное, работоспособное - на ходу,  неработоспособное -       не

 на ходу, внешний вид, состояние лакокрасочного   покрытия  и т.д.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.2. Идентификационные   данные транспортного средства и         его

 агрегатов (узлов, систем, механизмов)

     2.2.1. Марка   (модель,   модификация)   объекта         независимой

 технической   экспертизы, основные    конструктивные  и   функциональные

 параметры   транспортного      средства     и его     агрегатов, узлов и

 механизмов _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.2.2. Государственный регистрационный номер _______________________

     2.2.3. Идентификационный номер (VIN) _______________________________

     2.2.4. Цвет объекта независимой технической         экспертизы и тип

 краски _________________________________________________________________

     2.2.5. Данные основной маркировки транспортного средства ___________

 ________________________________________________________________________

     2.2.6. Данные дополнительной маркировки    транспортного    средства

 ________________________________________________________________________

     2.2.7. Идентификационные (маркировочные)  параметры         основных

 агрегатов, узлов, шин __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.2.8. Пробег по одометру (спидометру) _____________________ тыс. км

     2.2.9. Дата изготовления транспортного средства ____________________

     2.2.10. Паспорт транспортного средства _____________________________

     2.2.11. Следующие   идентификационные данные        (характеристики,

 маркировки, параметры) _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 имеют   признаки   их   изменения   и   требуют           дополнительной

 (инструментальной) проверки.

     2.2.12. Следующие   идентификационные     данные    (характеристики,

 параметры) _____________________________________________________________

 _____________________________________________ не соответствуют записям в

 ________________________________________________________________________

        (регистрационные и иные документы на транспортное средство,

                          нормативные документы)

     2.3. На транспортном средстве внесены следующие изменения          в

 конструкцию ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.4. Результаты   пробного   пуска      двигателя   и       проверки

 транспортного средства на ходу _________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.5. На транспортном средстве обнаружены следующие повреждения:

N п/п	Наименование поврежденного элемента	Характеристика повреждения
1	2	3

     2.6. Возможны скрытые дефекты: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

     2.7. Во   время   осмотра      взяты   следующие пробы    и элементы

 транспортного средства для исследования: _______________________________

 ________________________________________________________________________

     2.8. Акт составлен по наружному осмотру.

     При осмотре присутствовали:

     1. Потерпевший (страхователь) ______________________________________

     2. Другие заинтересованные лица (в том числе доверенные   лица     с

 указанием реквизитов доверенности) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

     Эксперт-техник _____________________________________________________

                    фамилия,   инициалы, должность и      государственный

                    реестровый   номер   эксперта-техника,       которому

                    руководителем   этой  организации было       поручено

                    проведение экспертизы,     либо     фамилия,     имя,

                    отчество,   место жительства,    данные    документа,

                    удостоверяющего       личность,       государственный

                    реестровый номер     эксперта-техника     (в  случае,

                    если   договор      на      проведение экспертизы был

                    заключен непосредственно с экспертом-техником)

     Заказчик ______________ /__________________/

                 подпись            Ф.И.О.

     Другие заинтересованные лица ____________ /__________________/

                                     подпись         Ф.И.О.