Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Инструкции Банка России от 10 июня 2013 г. N 143-И
"О порядке работы с банкнотами иностранных государств (группы
иностранных государств), сданными уполномоченными банками для
проведения проверки подлинности в учреждения Банка России"

                 ________________________________________________________

                          (наименование учреждения Банка России)

                 ________________________________________________________

                  (наименование территориального учреждения Банка России)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного банка (фирменное наименование

   уполномоченного банка и наименование филиала; фирменное наименование

                уполномоченного банка и наименование ВСП;

   фирменное наименование уполномоченного банка, наименование филиала и

                                   ВСП)

 направляет на  экспертизу  сомнительные  банкноты  согласно  прилагаемой

 описи на сумму (с указанием наименования иностранной валюты) ___________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (цифрами и прописью)

 в количестве ______________ листов.

                 (цифрами)

      Приложение: опись на ___________ листе (листах).

 __________________________________ ________________ ____________________

      (наименование должности)*     (личная подпись) (фамилия и инициалы)

------------------------------

* При оформлении заявления подразделением уполномоченного банка на бланке уполномоченного банка в состав наименования должности включается наименование подразделения уполномоченного банка.