Приложение N 1. Форма N 1 С "Свидетельство о регистрации уведомления о залоге движимого имущества (о возникновении залога в силу закона)"

Приложение N 1
к приказу Минюста РФ
от 24 июля 2013 г. N 125

Форма N 1 С

                                           Свидетельство

                       о регистрации уведомления о залоге движимого имущества

                             (о возникновении залога в силу закона)

Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, область, край, республика полностью)

Дата (день, месяц, год) выдачи свидетельства полностью

Я, (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или

нотариального округа) подтверждаю, что уведомление

/-\

\-/ о возникновении

/-\

\-/ об изменении

/-\

\-/ о прекращении

залога движимого имущества зарегистрировано в реестре уведомлений о залоге движимого имущества единой

информационной системы нотариата

регистрационный номер: _________________________

                          /---\       /---\       /---\       /---\       /-------\

дата и время регистрации: | | | часов | | | минут | | | число | | | месяц | | | | |   год

                          \---/       \---/       \---/       \---/       \-------/

     Раздел 1. Движимое имущество, переданное в залог

(при наличии у движимого имущества цифрового, буквенного обозначения или комбинации таких обозначений,

которые идентифицируют указанное имущество, в том числе идентификационного номера транспортного средства

(VIN), такие обозначения указываются)

/-\                              /-\

\-/ 1.1. Транспортное средство   \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(каждое транспортное средство, указанное в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера по

порядку)

N п/п

VIN (при наличии)

1

Описание транспортного средства

/-\                              /-\

\-/ 1.2. Иное имущество          \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(имущество, указанное в договоре отдельно, описывается одной строкой с присвоением строке номера по порядку)

N п/п

идентификатор (при наличии)

1

Описание иного имущества

     Раздел 2. Сведения о Залогодателе(ях)

/-\                              /-\

\-/ 2.1 Юридическое лицо         \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(каждый залогодатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера по порядку)

N п/п	Информация о юридическом лице
1	полное наименование
	сокращенное наименование (при наличии)
	наименование на иностранном языке (при наличии)
	единый государственный регистрационный номер (ОГРН для резидентов)
	адрес (место нахождения):
	субъект Российской Федерации
	район
	город
	населенный пункт (село, поселок и т.д.)
	улица (проспект, переулок и т.д.)
	номер дома (владения)			номер корпуса (строения)		номер квартиры (офиса)
	адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (для нерезидентов)
	адрес электронной почты (при наличии)

/-\                              /-\

\-/ 2.2. Физическое лицо         \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(каждый залогодатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением ей номера по порядку)

N п/п

Информация о физическом лице

1.

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Фамилия Имя Отчество (при наличии)*

дата рождения

дата рождения*

место рождения

место рождения*

(* обязательно для иностранных граждан и лиц без гражданства, указываются с помощью букв латинского алфавита)

документ, удостоверяющий личность

вид документа

серия и номер

дата выдачи

место выдачи

наименование органа, выдавшего документ

код органа, выдавшего документ

место регистрации

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

фактическое место жительства.

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес места жительства за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

адрес электронной почты (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета, указанный в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (при наличии)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

     Раздел 3. Сведения о Залогодержателе(ях)

/-\                              /-\

\-/ 3.1 Юридическое лицо         \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(каждый залогодержатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера по

порядку)

N п/п	Информация о юридическом лице
1	полное наименование
	сокращенное наименование (при наличии)
	наименование на иностранном языке (при наличии)
	единый государственный регистрационный номер (ОГРН для резидентов)
	адрес (место нахождения):
	субъект Российской Федерации
	район
	город
	населенный пункт (село, поселок и т.д.)
	улица (проспект, переулок и т.д.)
	номер дома (владения)		номер корпуса (строения)		номер квартиры (офиса)
	адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (для нерезидентов)
	адрес электронной почты (при наличии)

/-\                              /-\

\-/ 3.2. Физическое лицо         \-/ в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

(каждый залогодержатель, указанный в договоре, описывается одной строкой присвоением строке номера по

порядку)

N п/п

Информация о физическом лице

1.

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Фамилия Имя Отчество (при наличии)*

дата рождения

дата рождения*

место рождения

место рождения*

(* обязательно для иностранных граждан и лиц без гражданства, указываются с помощью букв латинского алфавита)

документ, удостоверяющий личность

вид документа

серия и номер

дата выдачи

место выдачи

наименование органа, выдавшего документ

код органа, выдавшего документ

место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

фактическое место жительства:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес места жительства за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

адрес электронной почты (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета, указанный в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (при наличии)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

     Раздел 4. Сведения о договоре, на основании которого в силу закона возник залог

дата договора		номер договора (при наличии)
срок исполнения основного обязательства
стороны договора (указываются наименования сторон, если исполнение основного обязательства обеспечено лицом, не являющимся должником по основному обязательству)

Свидетельство выдано

   /-\                            /-\

   \-/ залогодателю               \-/ залогодержателю

ФИО заявителя

Основания полномочий представителя: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

        обязательно для заполнения представителем физического лица и представителем юридического лица

Зарегистрировано в реестре регистрации

нотариальных действий за N __________

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус (ФИО) ______________________

                    (подпись)

М.П.

______________________________

     Незаполненные разделы опускаются при формировании свидетельства