Приложение N 4. Форма N 4 У "Уведомление о залоге движимого имущества (об изменении залога, возникшего в силу договора) "

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Минюста РФ
от 24 июля 2013 г. N 127

Утверждена

решением Правления Федеральной

нотариальной палаты

от 10 июня 2013 г.

Форма N 4 У

                                            Нотариусу_______________________________________________

                                                     (наименование государственной нотариальной

                                                          конторы или нотариального округа)

                                            ________________________________________________________

                                              (фамилия, имя отчество (при наличии) нотариуса)

Уведомление
о залоге движимого имущества (об изменении залога, возникшего в силу договора)

Регистрационный номер уведомления о возникновении залога в единой информационной системе

нотариата ___________________________

     С целью регистрации в реестре уведомлений о залоге  движимого имущества единой   информационной

системы нотариата уведомляю об изменении залога движимого имущества в части:

/-\

| | сведений о Залогодателе(ях)

\-/

/-\

| | сведений о Залогодержателе(ях)

\-/

/-\

| | срока исполнения основого обязательства, обеспеченного залогом движимого имущества

\-/

Раздел 1. Движимое имущество, переданное в залог

(при наличии у движимого имущества цифрового, буквенного обозначения или комбинации таких обозначений, которые идентифицируют указанное имущество, в том числе идентификационного номера транспортного средства (VIN), такие обозначения указываются)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)

/-\                                      /-\

| |  1.1. Транспортное средство          | | в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                                      \-/

(каждое транспортное средство, указанное в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке

номера по порядку)

N п/п

VIN (при наличии)

1

Описание транспортного средства

/-\                      /-\

| | 1.2. Иное имущество  | |  в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                      \-/

(имущество, указанное в договоре отдельно, описывается одной строкой с присвоением строке номера по

порядку)

N п/п

идентификатор (при наличии)

1

Описание иного имущества

Раздел 2. Сведения о Залогодателе(ях)

/-\                           /-\

| | 2.1. Юридическое лицо     | | в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                           \-/

(каждый залогодатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера

по порядку)

N п/п	Информация о юридическом лице
1	полное наименование
	сокращенное наименование (при наличии)
	наименование на иностранном языке (при наличии)
	единый государственный регистрационный номер (ОГРН для резидентов)
	адрес (место нахождения):
	субъект Российской Федерации
	район
	город
	населенный пункт (село, поселок и т.д.)
	улица (проспект, переулок и т.д.)
	номер дома (владения)			номер корпуса (строения)		номер квартиры (офиса)
	адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (для нерезидентов)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)

адрес электронной почты (при наличии)

/-\                        /-\

| | 2.2. Физическое лицо   | | в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                        \-/

(каждый залогодатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением ей номера по

порядку)

N п/п

Информация о физическом лице

1

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Фамилия Имя Отчество (при наличии)*

дата рождения

дата рождения*

место рождения

место рождения*

(* обязательно для иностранных граждан и лиц без гражданства, указываются с помощью букв латинского алфавита)

документ, удостоверяющий личность

вид документа

серия и номер

дата выдачи

место выдачи

наименование органа, выдавшего документ

код органа, выдавшего документ

место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

фактическое место жительства:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)

	адрес места жительства за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)
	адрес электронной почты (при наличии)
	страховой номер индивидуального лицевого счета, указанный в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (при наличии)
	идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Раздел 3. Сведения о Залогодержателе(ях)

/-\                        /-\

| |  3.1. Юридическое лицо | | в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                        \-/

(каждый залогодержатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера

по порядку)

N п/п	Информация о юридическом лице
1	полное наименование
	сокращенное наименование (при наличии)
	наименование на иностранном языке (при наличии)
	единый государственный регистрационный номер (ОГРН для резидентов)
	адрес (место нахождения):
	субъект Российской Федерации
	район
	город
	населенный пункт (село, поселок и т.д.)
	улица (проспект, переулок и т.д.)
	номер дома (владения)			номер корпуса (строения)		номер квартиры (офиса)
	адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (для нерезидентов)
	адрес электронной почты (при наличии)

/-\                          /-\

| | 3.2. Физическое лицо     | | в договоре отсутствует, раздел не заполнялся

\-/                          \-/

(каждый залогодержатель, указанный в договоре, описывается одной строкой с присвоением строке номера

по порядку)

N п/п	Информация о физическом лице
1	Фамилия Имя Отчество		Фамилия Имя Отчество (при

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)

(при наличии)

наличии)*

дата рождения

дата рождения*

место рождения

место рождения*

(* обязательно для иностранных граждан и лиц без гражданства, указываются с помощью букв латинского алфавита)

документ, удостоверяющий личность

вид документа

серия и номер

дата выдачи

место выдачи

наименование органа, выдавшего документ

код органа, выдавшего документ

место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес (место нахождения) за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

фактическое место жительства:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт (село, поселок и т.д.)

улица (проспект, переулок и т.д.)

номер дома (владения)

номер корпуса (строения)

номер квартиры (офиса)

адрес места жительства за пределами Российской Федерации (обязательно для нерезидентов)

адрес электронной почты (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета, указанный в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (при наличии)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)

Раздел 4. Сведения о договоре залога (ином договоре, на основании которого возник залог)

дата договора		номер договора (при наличии)
срок исполнения обязательства, обеспеченного залогом движимого имущества

Уведомление подается

/-\                                 /-\

| | залогодателем                   | | залогодержателем

\-/                                 \-/

Настоящим подтверждаю, что мной  получены согласия субъектов  персональных   данных на обработку их

персональных данных,  содержащихся  в   данном уведомлении, с целью внесения в реестр уведомлений о

залоге движимого имущества единой информационной системы нотариата.

_________________________________________ФИО

             (подпись)

Основания полномочий представителя:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

  обязательно для заполнения представителем физического лица и представителем юридического лица

                                    /---\       /---\       /---\       /---\       /-------\

Уведомление на_______листах принял: | | | часов | | | минут | | | число | | | месяц | | | | | год

                                    \---/       \---/       \---/       \---/       \-------/

Нотариус (ФИО)__________________________

                        (подпись)

М.П.

_________________________

     Незаполненные разделы опускаются при формировании уведомления

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________(подпись)_____________________________(дат а)