Приложение N 2. Акт осмотра локомотива

Приложение N 2
к Положению о порядке взаимодействия
эксплуатационного локомотивного депо и
ремонтного локомотивного депо

Акт осмотра локомотива

    серия _______ N ________ депо приписки локомотива _______________

                                            от "__" _____________ 20__ г.

Ф.И.О. прибывшего машиниста _____________________________________________

Депо приписки локомотивной бригады ______________________________________

Поезд N ___________ Вес ___________ Кол-во осей _______________

Время обнаружения неисправности: Дата _________ Время ____ час. ____ мин.

Последнее ТО-2 "__" _______________ 20__ г. в ТЧ ________________________

При осмотре на (ТО-2, ТО-4, ТО-5, ТР-1, ТР-2, ТР-3) обнаружено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Агрегат, основное оборудование (ТЭД, МК, MB, и другие) N ________________

Выписка из ТУ-152:   (предыдущие замечания до  обнаружения неисправности,

участок следования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предположительная (или установленная) причина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Пробеги локомотива:

от ТО-3 _______ км (сутки), дата __________

от ТР-1 _______ км, дата ____________

от ТР-2, 3 _______ км, дата ____________

от КР _______ км, дата _____________

Члены комиссии:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________