Приложение В.3. Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности ОСИ

Приложение В.3

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации

________________________

________________________

"____" ____________ 20___ г.

АНКЕТА
(информация об объекте социальной инфраструктуры)
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _______________________________________________

1.2. Адрес объекта ___________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м.

- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м.

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) __________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ____________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ___________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое _________________________________________________________________________ _

2.2 Виды оказываемых услуг _____________________________________________

2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _________________________________________________________________________

2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _____________, наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3 Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

______________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п\п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

______________________________

* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

      Размещение информации на Карте  доступности   субъекта   Российской

Федерации согласовано

_________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного

                          представителя объекта)