Приложение 4. Заявка на оказание услуг по обеспечению безопасности и защиты объектов и материального имущества объектов учреждений (охрана) в 2014 г.

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 июня 2013 г. N 607

                                 Заявка

     на оказание услуг по обеспечению безопасности и защиты объектов

   и материального имущества объектов учреждений (охрана) в 2014 году

           _______________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

Номер поста	Вид поста	Место Нахождение поста (суточный, полусуточный, почасовой с ___ - по ___)	Режим работы поста	Количество охранников на посту единовременно	График несения службы (Пн-Пт)	Время работы	Годовая сумма, руб. (и.ч. расчета на один пост)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
Итого

     Итого: цена государственного контракта (цена лота) составляет:  руб.

(прописью).

Наименование и адрес государственного заказчика	Полное наименование юридического лица, место нахождения, адрес, почтовый индекс, номер телефона, факс, адрес электронной почты
ФИО, телефон, эл. адрес должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие в рамках конкретного Аукциона (конкурса)	Указать полностью ФИО (без сокращений) контактного лица и его телефон. Контактное лицо должно владеть информацией по проводимому конкурсу (аукциону) и оперативно решать вопросы, связанные с проведением торгов
КБК (статья расходов)
Источник финансирования	Указывается - бюджет города Москвы или ОМС, или другой источник финансирования
Код ОКДП
Место оказания услуг	Указывается: Почтовый адрес, N конт. телефона, факс
Срок исполнения контракта
Банковские реквизиты счета для перечисления денежных средств в качестве обеспечения заявок на участие в конкурсе/аукционе

Главный врач      _______________/_________________/

Главный бухгалтер _______________/_________________/