Приложение 1. Заявка на оказание услуг по обслуживанию санитарным автотранспортом с носилками на 2014 г. (тариф 2013 г.)

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 июня 2013 г. N 607

                                 Заявка

       на оказание услуг по обслуживанию санитарным автотранспортом

                с носилками на 2014 год (тариф 2013 г.)

              ___________________________________________

                наименование учреждения здравоохранения

N	Наим. ЛПУ	Тип транспортного средства	Марка ТС	Количество ТС необходимых	График работы			Дата начала услуги	Дата окончания услуги	Годовой объем, часов	Тариф, руб.	Ставка НДС, %	Сумма, руб. в т.ч. НДС	Дополнительная информация
					Будни	Суббота	Воскр. и празд. дни
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1
2

Наименование и адрес государственного заказчика	Полное наименование юридического лица, место нахождения, адрес, почтовый индекс, номер телефона, факс, адрес электронной почты
ФИО, телефон, эл. адрес должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие в рамках конкретного аукциона (конкурса)	Указать полностью ФИО (без сокращений) контактного лица и его телефон. Контактное лицо должно владеть информацией по проводимому конкурсу (аукциону) и оперативно решать вопросы, связанные с проведением торгов
КБК (статья расходов)
Источник финансирования	Указывается - бюджет города Москвы или ОМС, или другой источник финансирования
Код ОКДП
Место оказания услуг	Указывается: Почтовый адрес, N конт. телефона, факс, Адрес электронной почты
Срок исполнения контракта
Банковские реквизиты счета для перечисления денежных средств в качестве обеспечения заявок на участие в конкурсе/аукционе

Контактное лицо _________________________________________________________

                   Указывается Ф.И.О. контактного лица и его телефон

Главный врач      _______________/_________________/

Главный бухгалтер _______________/_________________/