Приложение 6. Заявка на оказание услуг по техническому обслуживанию медицинской техники и медицинского оборудования в 2014 г.

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 июня 2013 г. N 607

                                 Заявка

    на оказание услуг по техническому обслуживанию медицинской техники

                 и медицинского оборудования в 2014 году

               ___________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

N	Наименование ЛПУ, адрес	Наименование медицинской техники/ оборудования (марка, модель)	Год выпуска	Инвентарный номер	Ед. измерения	Кол-во единиц техники\ оборудования	Периодичность оказания услуг	Срок оказания услуг		Стоимость технического обслуживания ед. техники/ оборудования, руб.	Общая стоимость оказания услуг, руб.	КБК	Примечание
								Дата начала	Дата окончания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
Итого

     Итого: цена государственного контракта (цена лота) составляет: руб.

Наименование и адрес государственного заказчика	Полное наименование юридического лица, место нахождения, адрес, почтовый индекс, номер телефона, факс, адрес электронной почты
ФИО, телефон, электронный адрес должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие в рамках конкретного аукциона (конкурса)	Указать полностью ФИО (без сокращений) контактного лица и его телефон. Контактное лицо должно владеть информацией по проводимому конкурсу (аукциону) и оперативно решать вопросы, связанные с проведением торгов
КБК (статья расходов)
Источник финансирования
Код ОКДП
Место оказания услуг
Срок исполнения контракта
Банковские реквизиты счета для перечисления денежных средств в качестве обеспечения заявок на участие в конкурсе/аукционе

Главный врач      _______________/_________________/

Главный бухгалтер _______________/_________________/