Приложение 5. Заявка на оказание услуг по стирке и комплексной обработке белья для обеспечения учреждений в 2014 г.

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 июня 2013 г. N 607

                                 Заявка

        на оказание услуг по стирке и комплексной обработке белья

                 для обеспечения учреждений в 2014 году

             _____________________________________________

               (наименование учреждения здравоохранения)

N	Наименование услуги	Тип белья	Степень загрязнения	Количество, в кг	Сроки оказания услуг		Цена за 1 ед. изделия, руб.	Итоговая сумма оказания услуг, руб.	Условия оказания услуг (дополнительные требования заказчика)
					дата начала	дата окончания
1	2		3	5	7	8	9	10	11
1	Белье соматических отделений
								- р.
								- р.
	Итого			0				- р.
2	Белье инфекционных отделений
								- р.
								- р.
	Итого			0				- р.
3	Белье родильных домов и отделений родовспоможения
								- р.
								- р.
	Итого	-	-	0	-	-	-	- р.
	Всего по учреждению		0					- р.

     Итого: цена государственного контракта (цена лота) составляет:  руб.

(прописью).

Наименование и адрес государственного заказчика	Полное наименование юридического лица, место нахождения, адрес, почтовый индекс, номер телефона, Факс, адрес электронной почты
ФИО, телефон, электронный адрес должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие в рамках конкретного аукциона (конкурса)	Указать полностью ФИО (без сокращений) контактного лица и его телефон. Контактное лицо должно владеть информацией по проводимому конкурсу (аукциону) и оперативно решать вопросы, связанные с проведением торгов
КБК (статья расходов)
Источник финансирования
Код ОКДП
Место оказания услуг
Срок исполнения контракта
Банковские реквизиты счета для перечисления денежных средств в качестве обеспечения заявок на участие в конкурсе/аукционе

Главный врач      _______________/_________________/

Главный бухгалтер _______________/_________________/