Приложение 2. Заявка на оказание услуг по организации готового питания и услуг по обеспечению горячим питанием на 2014 г.

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 июня 2013 г. N 607

                                 Заявка

        на оказание услуг по организации готового питания и услуг

              по обеспечению горячим питанием на 2014 год

                 ______________________________________

                         (Наименование ЛПУ)

Наименование и адрес государственного заказчика	Полное наименование юридического лица; место нахождения; адрес; почтовый индекс; номер контактного телефона; факс; адрес электронной почты
Ф.И.О., тел., электронный адрес должностного лица Государственного заказчика, ответственного за взаимодействие в рамках конкретного аукциона (конкурса).	Указать полностью ФИО (без сокращений) контактного лица и его телефон. Контактное лицо должно владеть информацией по проводимому конкурсу (аукциону) и оперативно решать вопросы, связанные с проведением торгов
Предмет размещения заказа (наименование аукциона/конкурса)
Специфика оказания услуг учреждения, в том числе, на чьей территории оказываются услуги	Указывается специфика оказания услуги, предоставляются ли производственные помещения учреждения в пользование (аренду) с указанием площади (в случае предоставления) или приготовление готового питания производится на территории исполнителя, и т.п.
Меню	Приложение 1 к заявке на л.
	Семидневное меню для лечебных учреждений, оказывающих стационарную помощь
	Пятидневное меню для диспансеров
	Четырнадцатидневное меню для учащихся образовательных учреждений
Расчет стоимости питания	Приложение 2 к заявке на л.
	Одного пациента в лечебном учреждении, оказывающем стационарную помощь, по каждой диете
	Одного пациента диспансера
	Одного учащегося образовательного учреждения
Количество услуг	Приложение 3 к заявке на л
	Планируемое количество койко-дней для лечебных учреждений, оказывающих стационарную помощь
	Планируемое количество пациенто-дней для диспансеров
	Планируемое количество студентов образовательных учреждений
График и условия доставки готового питания	Приложение 4 к заявке на л.
	Подробно указывается, чьим транспортом будет осуществляться доставка, чьими силами будут осуществляться погрузочно-разгрузочные работы, в чьей транспортной таре и т.д.
Расчет начальной (максимальной) цены контракта	Приложение 5 к заявке на л
Источник финансирования (бюджетные средства, целевые бюджетные фонды, внебюджет)	Указывается либо бюджет города Москвы, либо ОМС, либо другой источник финансирования
Код бюджетной классификации
Код ОКДП
Срок исполнения контракта	С дд/мм/гг по дд/мм/гг
Место оказания услуг
Реквизиты счета для перечисления денежных средств в качестве обеспечения заявки на участие в конкурсе	Получатель: ИНН/КПП: ОГРН: Р/с: Наименование банка: Л/с: БИК:

Получатель услуг

Руководитель __________________________

                       Ф.И.О

Диетсестра   __________________________

                       Ф.И.О