Приложение 11. Форма учета травм и заболеваний детей, обратившихся в стационары Департамента здравоохранения г. Москвы из летних оздоровительных учреждений

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 апреля 2013 г. N 350

                               Форма учета

          травм и заболеваний детей, обратившихся в стационары

              Департамента здравоохранения города Москвы

                 из летних оздоровительных учреждений

        _________________________________________________________

         (наименование стационарного учреждения здравоохранения,

             куда направлен/госпитализирован ребенок из ЛОУ)

     1. Данные о ЛОУ:

     наименование ЛОУ:

     адрес места дислокации:

     2. Фамилия, имя, отчество ребенка.

     3. Дата рождения, возраст.

     4. Домашний адрес.

     5. Дата обращения за медицинской помощью.

     6. Дата госпитализации.

     7. Диагноз:

     - направляющего учреждения (ЛОУ);

     - при поступлении в стационар;

     - уточненный диагноз.

     8. При травме указать:

     - дату и место получения,

     - обстоятельства получения травмы.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     6. Мероприятия:

     - госпитализация;

     - амбулаторная помощь.

     9. Оценка действий врача ЛОУ:

     - госпитализация поздняя, своевременная;

     -  медицинская  помощь в летнем оздоровительном учреждении оказана в

полном (неполном) объеме.

Подпись ответственного врача стационара

Начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям

И.И. Калиновская