Приложение 3. Образец удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор Москвы"

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 19 марта 2013 г. N 245

Образец удостоверения
к нагрудному знаку "Почетный донор Москвы"

    1. Обложка удостоверения к           2. Правая внутренняя сторона

 нагрудному знаку "Почетный донор      удостоверения к нагрудному знаку

              Москвы"                       "Почетный донор Москвы"

/---------------------------------\   /---------------------------------\

|                                 |   |   Департамент здравоохранения   |

|                                 |   |          города Москвы          |

|                                 |   |          УДОСТОВЕРЕНИЕ          |

|                                 |   |            N _______            |

|                                 |   |   ___________________________   |

|                                 |   |            (фамилия)            |

|                                 |   |   ___________________________   |

|                                 |   |              (имя)              |

|      ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР МОСКВЫ      |   |   ___________________________   |

|                                 |   |           (отчество)            |

|                                 |   |  награжден(а) нагрудным знаком  |

|                                 |   |     "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР МОСКВЫ"     |

|                                 |   |       Приказ N __________       |

|                                 |   |    от "__" _________ 20__ г.    |

|                                 |   |                         М.П.    |

|                                 |   |Руководитель ____________        |

|                                 |   |               (подпись)         |

\---------------------------------/   \---------------------------------/

Описание
удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор Москвы"

1. Обложка удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор Москвы" (далее - удостоверение), размером 105 на 72 мм изготавливается из переплетного материала вишневого цвета в сложенном виде. На лицевой стороне удостоверения по центру размещается надпись краской под золото "Почетный донор Москвы".

2. На правой внутренней стороне удостоверения размещаются:

вверху - надпись "Департамент здравоохранения города Москвы" в две строки;

ниже - надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ";

под надписью - пустая строка, по центру надпись "N";

ниже - три пустые строки, под первой строкой - надпись "фамилия", под второй строкой надпись "имя", под третьей надпись - "отчество";

под строками - надпись "награжден (а) нагрудным знаком "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР МОСКВЫ";

ниже - две пустые строки, по центру первой надпись "Приказ N", на второй строке - дата выдачи удостоверения; ниже - место для печати;

в нижней части страницы - пустая строка, в начале надпись "Руководитель" под строкой - надпись "подпись".

3. Левая внутренняя сторона не заполняется.

Начальник Управления организации медицинской помощи Департамента

А.В. Погонин