Приложение 5. Форма 4-Д "Журнал регистрации предоставляемых донорам мер социальной поддержки в связи с безвозмездными многократными донациями крови и (или) ее компонентов установленное количество раз"

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 19 марта 2013 г. N 245

Форма 4-Д
"Журнал регистрации предоставляемых донорам мер социальной поддержки в связи с безвозмездными многократными донациями крови и (или) ее компонентов установленное количество раз"

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год рождения	Домашний адрес (телефон)	Вид донаций	Количество донаций	Даты донаций	Сумма денежной выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

1. Журнал ведется ГБУЗ г. Москвы "Станция переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы", отделениями переливания крови медицинских и научных организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы и заполняется ответственным лицом, назначаемым приказом руководителя медицинской или научной организации государственной системы здравоохранения города Москвы.

2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и по окончании года скреплены печатью медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы и подписью ответственного лица.

Начальник Управления организации медицинской помощи Департамента

А.В. Погонин