Приложение N 15. Форма 15 дсо-ПФР "Справка о проведенной выездной проверке"

Приложение N 15
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 1 июля 2013 г. N 286н

Форма 15 дсо-ПФР

Место штампа

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации (далее - ПФР)

Справка
о проведенной выездной проверке

______________                                             N ____________

    (дата)

     В соответствии с решением___________________________________________

                                (должность руководителя (заместителя

                              руководителя), территориального органа ПФР)

_________________________________________________________________________

               (наименование территориального органа ПФР)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

о проведении выездной проверки от_____________ N ______проведена выездная

                                   (дата)

проверка с целью    контроля    правильности    исчисления,   полноты   и

своевременности   уплаты   (перечисления)   взносов    на  дополнительное

социальное    обеспечение    в   Пенсионный фонд   Российской   Федерации

плательщиком   взносов   на   дополнительное   социальное     обеспечение

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование организации

________________________________________________________________________,

                 (обособленного подразделения)

регистрационный номер в территориальном

органе ПФР                              ________________________________,

ИНН                                     ________________________________,

КПП                                     ________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)           ________________________________,

за период с _____________________ по_____________.

                   (дата)              (дата)

     Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата______________________,

                            (дата)

     проверка окончена ___________________.

                              (дата)

     Должностные лица территориального органа ПФР, проводившие   выездную

проверку:

________________________________ _______________ ________________________

        (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

________________________________ _______________ ________________________

        (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

________________________________ _______________ ________________________

        (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

___________________________________

        (дата)

Место печати

территориального органа ПФР

Справку о проведенной выездной проверке на______________листах получил*.

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

_________________________________________________________________________

          подразделения), или уполномоченного представителя)

                                  __________________  ___________________

                                       (подпись)            (дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение

______________________________

* Заполняется в случае вручения справки о проведенной выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.