Приложение N 4. Форма ФДУ-22. Корешок приказа

Приложение N 4
к Положению

Форма ФДУ-22

Филиал ОАО "РЖД" _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Отдел __________________________________________________________________

_______ мес ________ 20___г.

                                               Дело N____________ 20__г.

                      Корешок приказа N _______________

На сумму ____________руб. __________ коп.

Кому ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Куда ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

По заявленной претензии N _______________ от ___________ 20 г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

сумму ____________ руб. ____________ коп.(сумма прописью) ______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

перечислите на расчетный счет N ________________________________________

________________________ гор ______________________________ с расчетного

(наименование банка)

счета N _______________________ в ______________________________________

                                   (наименование банка)

Платежное поручение N __________________ от _________________

Почтовая квитанция N ___________________ от _________________

Выплаченную сумму отнести на счет ___________________________________

При этом возвращено ________________________ на _________________ листах

Начальник отдела (службы) ______________

Начальник сектора (отдела) _____________