Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

"__"________20__г.

                             Заявление 

                       о предоставлении лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |                                                                    |

   \--------------------------------------------------------------------/

          (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

             данные документа, удостоверяющего его личность)

             /----------------------------------------------------------\

Проживающий: |                                                          |

             \----------------------------------------------------------/

                            (адрес места жительства)

                /-------------------\              /--------------------\

Номер телефона: |                   | номер факса: |                    |

                \-------------------/              \--------------------/

Адрес электронной почты /-----------------------------------------------\

(в случае, если имеется)|                                               |

                        \-----------------------------------------------/

Адреса мест осуществления        /--------------------------------------\

лицензируемого вида деятельности |                                      |

                                 \--------------------------------------/

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

    (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП,

                          с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

     /------------------------------------------------------------------\

 ИНН |    |     |    |     |     |    |     |     |    |     |    |     |

     \------------------------------------------------------------------/

серия свидетельства _________, N ______, дата выдачи "__"__________20_г.

прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

                        (вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты    /-------------------\

государственной пошлины за предоставление лицензии, |                   |

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты      |                   |

указанной государственной пошлины                   |                   |

                                                    \-------------------/

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

При  необходимости  получить  информацию  по  вопросам лицензирования   в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

 ____________________________________  __________________________________

            (подпись, печать)                  (фамилия и инициалы)