Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 2

"__"________20__г.

                             Заявление 

                      о предоставлении лицензии

                       (для юридического лица)

Соискатель /------------------------------------------------------------\

лицензии   |                                                            |

           \------------------------------------------------------------/

                  (полное и сокращенное наименование организации,

                         в том числе фирменное наименование)

       /----------------------------------------------------------------\

В лице |                                                                |

       \----------------------------------------------------------------/

                 (должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения /------------------------------------------------\

юридического лица:     |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Почтовый адресе |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

                /-------------------\              /--------------------\

Номер телефона: |                   | номер факса: |                    |

                \-------------------/              \--------------------/

Адрес электронной почты /-----------------------------------------------\

(в случае, если имеется)|                                               |

                        \-----------------------------------------------/

Адреса мест осуществления        /--------------------------------------\

лицензируемого вида деятельности |                                      |

                                 \--------------------------------------/

Организационно-правовая форма    /--------------------------------------\

юридического лица:               |                                      |

                                 \--------------------------------------/

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

    (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

                             с указанием адреса

    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

      /-----------------------------------------------------------------\

 ИНН  |     |      |      |     |      |      |     |      |     |      |

      \-----------------------------------------------------------------/

серия свидетельства _________ N _____ дата выдачи "__"_____________20_г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

                       (вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты    /-------------------\

государственной пошлины за предоставление лицензии, |                   |

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты      |                   |

указанной государственной пошлины                   |                   |

                                                    \-------------------/

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

При необходимости получить информацию   по  вопросам   лицензирования  в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

_______________________     ____________________ _______________________

(наименование должности       (подпись, печать)  (фамилия, имя, отчество

     руководителя)                                      руководителя)