Приложение N 1. Индивидуальная анкета

Приложение N 1

Анкета

Уважаемый участник диспансеризации!

В целях повышения качества диспансеризации для нас очень важно знать Ваше мнение об ее организации и результатах.

Для этого, пожалуйста, ответьте на 10 следующих вопросов, подчеркнув выбранный Вами вариант ответа:

1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

- Вы были проинформированы медицинскими работниками по почте, по телефону, с помощью других средств связи

- Вы были проинформированы медицинскими работниками при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу

- от членов семьи, знакомых

- от работодателя

- из средств массовой информации

2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного завершения диспансеризации?

- один -два

- три

- больше трех раз

3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

- да

- нет

4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на прохождение диспансеризации?

- да

- нет

- прохожу диспансеризацию в нерабочее время

- не работаю

5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

- выявление всех имеющихся заболеваний

- выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего умирают люди

- выявление факторов риска развития заболеваний

6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

- да

- нет

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

- да

- нет

8. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?

- да

- нет

9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические предписания врача?

- да

- нет

- предписаний не получено

10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

- да

- нет

     1. "__"________2013 год

     2. Указываете, если считаете возможным

     ___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     3. Подписываетесь, если считаете возможным

     ___________________________________________________________________

                            (подпись)