Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников ГФС России, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 5
к приказу Государственной
фельдъегерской службы РФ
от 12 июля 2013 г. N 306
(с изменениями от 6 мая 2015 г.)

 

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных сотрудников ГФС России, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

 

Согласие на обработку персональных данных

 

               (информация о субъекте персональных данных)

 

  Я, ___________________________________________________________________,

                 (фамилия)               (имя)          (отчество)

_________________________________________________________________________

      (основной документ,             (номер основного документа,

    удостоверяющий личность)          удостоверяющего его личность)

________________________________________________________________________,

    (сведения о дате выдачи           (сведения о выдавшем указанный

      указанного документа)                   документ органе)

  зарегистрированный по адресу: _________________________________________

                                                (адрес)

 

        (информация о представителе субъекта персональных данных)

  Я, ___________________________________________________________________,

                 (фамилия)               (имя)          (отчество)

_________________________________________________________________________

      (основной документ,             (номер основного документа,

    удостоверяющий личность)          удостоверяющего его личность)

________________________________________________________________________,

    (сведения о дате выдачи           (сведения о выдавшем указанный

      указанного документа)                   документ органе)

  зарегистрированный по адресу: _________________________________________

                                   (адрес субъекта персональных данных)

 

  наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего  полномочия

  представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

    (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                           субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

- сведения  о  состоянии  здоровья  сотрудника в объеме сведений, которые

относятся  к  вопросу  о  возможности  выполнения  сотрудником  служебных

(должностных) обязанностей (трудовой функции)

_________________________________________________________________________

- сведения о наличии судимости __________________________________________

- личная подпись ________________________________________________________

- фотография ____________________________________________________________

  и   даю   согласие   на   их   обработку,   включающую:   сбор, запись,

  систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение    (обновление,

  изменение),   извлечение,   использование,   передачу (распространение,

  предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

  уничтожение    персональных    данных,    передачу    (распространение)

  персональных данных,

_________________________________________________________________________

    (перечень действий с персональными данными, на совершение которых

                               дается согласие)

_________________________________________________________________________

  способами, определяемыми законодательством Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        (общее описание используемых оператором способов, обработки

                            персональных данных)

_________________________________________________________________________

  своей волей и в своем интересе - ГФС России, расположенной по адресу:

  109240, г. Москва, ул. Солянка, д. 8,

_________________________________________________________________________

 

 (информация о лице,  осуществляющем  обработку  персональных  данных  по

 поручению ГФС России) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего

         обработку персональных данных по поручению ГФС России)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по

                             поручению ГФС России)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  с целью:

_________________________________________________________________________

              (цель или цели обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

 

  (в случае обработки общедоступных персональных данных) ________________

- создания общедоступного источника персональных данных _________________

  на срок: бессрочно ____________________________________________________

                        (срок, в течение которого действует согласие)

  Сведения   о   субъекте   персональных  данных могут быть в любое время

  исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию

  субъекта   персональных   данных   либо   по   решению  суда  или  иных

  уполномоченных государственных органов.

  Порядок отзыва согласия:

  Отзыв согласия подается в письменном  виде лицом, указанным  в согласии

  на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:

  - номер   основного   документа,   удостоверяющего   личность  субъекта

  персональных данных;

  - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

  - собственноручную подпись субъекта персональных данных;

  - сведения  о согласии  на обработку персональных данных (дата и адрес,

  по которому давалось согласие).

  При подаче   лицом, осуществляющим   прием  такого отзыва, производится

  удостоверение личности подающего такой отзыв.

  Отзыв согласия  осуществляется по адресу: г. Москва, ул. Солянка, д. 8,

  либо по адресу территориального органа ГФС России.

  В случае   отзыва  субъектом  персональных данных согласия на обработку

  своих  персональных  данных  прекращение  обработки персональных данных

  и уничтожение  персональных  данных будут произведены в течение 30 дней

  с даты поступления отзыва.

  Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных  своих прав и законных

  интересов: осуществляется в  соответствии с  требованиями  Федерального

  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

 

  (в   случае,  если  обязанность   предоставления   персональных  данных

  установлена федеральным законом).

  Юридические последствия  отказа  предоставить свои персональные данные,

  если   обязанность   предоставления   персональных  данных  установлена

  федеральным законом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  (в   случае   исключительно  автоматизированной  обработки персональных

  данных)

  Порядок принятия решения на основании исключительно  автоматизированной

  обработки персональных данных субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Возможные  юридические  последствия  решения на основании исключительно

  автоматизированной  обработки персональных данных субъекта персональных

  данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных  своих прав и законных

  интересов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки

    моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае

                          наличия такого возражения)

 

  (в случае передачи персональных данных третьим лицам)

  Наименование  третьего  лица,  которому будут передаваться персональные

  данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Адрес третьего лица, которому будут передаваться персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Цель передачи персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается согласие

  субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  Срок, в течение которого действует согласие на передачу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  (в случае трансграничной передачи персональных данных)

  Наименование  третьего  лица, которому  будут передаваться персональные

  данные:

_________________________________________________________________________

  Иностранные  государства,   которым  будут   передаваться  персональные

  данные:

_________________________________________________________________________

  Цель передачи персональных данных:

_________________________________________________________________________

  Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается согласие

  субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

  Я  подтверждаю,  что  предоставленные мною персональные данные являются

  полными, актуальными и достоверными.

  Я   обязуюсь  своевременно   извещать   об  изменении   предоставленных

  персональных данных.

 

  "___" _______________ 20 ___ г.  ______________________________________

                                     (личная подпись) (инициалы, фамилия)

 

  Предоставленные   данные    соответствуют   предъявленным   документам,

  удостоверяющим личность.

 

_________________________________________________________________________

      (должность)        (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

  "___" _______________ 20 ___ г.