Приложение. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые централизованно за счет бюджетных средств Департаментом здравоохранения

Приложение
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 мая 2013 г. N 558-р

                                 Заявка

 _______________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

 на лекарственные препараты, закупаемые централизованно за счет бюджетных

                  средств Департаментом здравоохранения

КБК (________________) по профилю _________________________

N	МНН	Лек. форма	Дозировка	Фасовка	Ед. изм.	Цена за уп. (руб.)	Расход за 2012 г. (в уп.)	Остаток на 01.05.2013 (в уп.)	Заявка на 2014 г.
									Кол-во (в уп.)	Сумма (руб.)

Руководитель ЛПУ       ___________       (__________________________)

                                                   (Ф.И.О.)

                 м.п.

Главный бухгалтер ЛПУ  ___________       (__________________________)

                                                   (Ф.И.О.)

Заведующий аптекой ЛПУ ___________       (__________________________)

                                                   (Ф.И.О.)

* формирование лотов при подготовке аукционной документации будет осуществляться только по МНН, без указания торгового наименования