Приложение N 1. Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 11 сентября 2013 г. N 458

Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством за____год

N п/п	Наименование показателя	Всего	В том числе по характеру
			Несчастный случай со смертельным исходом	Групповые несчастные случаи		Несчастные случаи с тяжелым исходом	Несчастные случаи с легким исходом
				Число случаев	Число пострадавших
1.	Количество несчастных случаев на борту судна*
2.	Причины** несчастного случая:
		-
		-
		-
		-
		-
3.	Вид*** несчастного случая:
		-
		-
		-
		-
		-
		-
4.	Место происшествия (на борту: подразделение служба, участок и пр.)	-

______________________________

* Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.

** Указывается причина несчастного случая согласно приложению 4 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.

*** Указывается вид (тип) несчастного случая согласно приложению 5 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.