Приказ Федерального агентства воздушного транспорта от 19 августа 2013 г. N 504 "Об авиационном происшествии с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ"

02.04.2012 в районе аэропорта Тюмень (Рощино) произошла катастрофа самолета ATR-72-201 VP-BYZ ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр".

Вследствие нарушений при проведении специалистами ООО "ЮТэйр-Техник" работ по наземному обслуживанию, к выполнению полета был допущен самолет с неудаленным наземным обледенением. При выполнении взлета, после уборки механизации крыла (при включенном автопилоте), произошло сваливание самолета с последующим столкновением с землей на удалении 1500 метров от выходного порога взлетно-посадочной полосы и в 400 метрах левее ее оси.

В результате катастрофы погибли 29 пассажиров и 4 члена экипажа, 10 пассажиров получили серьезные телесные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ (далее - комиссия по расследованию), системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО "ЮТэйр-Техник", что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" за соблюдением требований разработанных указанными организациями собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения. При отсутствии контроля со стороны начальника смены ООО "ЮТэйр-Техник" это привело к неправильной оценке командиром воздушного судна и авиамехаником ООО "ЮТэйр-Техник" состояния поверхности воздушного судна после его длительной ночной стоянки в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску воздушного судна в полет без проведения противообледенительной обработки.

Кроме того, комиссией по расследованию был сделан вывод о том, что катастрофе способствовали недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", а также недостатки в системе управления качеством ООО "ЮТэйр-Техник".

В ходе расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ были выявлены серьезные недостатки в деятельности ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" и ООО "ЮТэйр-Техник".

Вследствие неэффективного аудита со стороны ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" за организацией наземного обслуживания воздушных судов в ООО "ЮТэйр-Техник" не были выявлены недостатки в подготовке персонала и его взаимодействии с экипажами воздушных судов. Несмотря на то, что подготовка к полету самолета ATR-72-201 VP-BYZ производилась в базовом аэропорту Тюмень (Рощино), сертифицированный инженерно-технический персонал ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" не присутствовал при наземном обслуживании и не осуществлял контроль за его полнотой и качеством.

При назначении персонала по наземному обслуживанию не предусматривались дополнительные требования по доработке программ их обучения с учетом различного уровня подготовки и необходимости дополнительного контроля за качеством выполняемых операций по подготовке воздушного судна к полету. В частности, руководство по наземному обслуживанию воздушных судов ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" предусматривало, чтобы инженерно-технический персонал, занятый в наземном обслуживании, проходил специальную подготовку по программе "Противо/антиобледенительная обработка самолета". Эти требования не были выполнены - весь персонал смены ООО "ЮТэйр-Техник", проводивший обслуживание самолета ATR-72-201 VP-BYZ, не проходил подготовку по данной программе.

По результатам работы комиссии по расследованию также было установлено, что в результате развития авиатранспортной системы с учетом современных условий и требований, произошло выделение наземного обслуживания воздушных судов в самостоятельный вид обслуживания воздушных судов на земле с образованием организаций, предоставляющих соответствующие услуги эксплуатантам воздушных судов. При этом вопросы организации и контроля деятельности организаций, предоставляющих услуги по наземному обслуживанию, в нормативных правовых актах на данный момент полностью не урегулированы.

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ приведены в приложении N 2 к настоящему приказу.

Подробная информация о результатах расследования приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2012/report_vp-byz.pdf.

В соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:

1. Начальникам управлений Росавиации принять меры по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ, происшедшей 02.04.2012 в аэропорту Тюмень (Рощино) (приложение N 1 к настоящему приказу).

2. Руководителям межрегиональных территориальных управлений воздушного транспорта Росавиации:

2.1. довести настоящий приказ до организаций гражданской авиации и эксплуатантов воздушных судов;

2.2. до 01.10.2013 представить в Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации доклады о принятых мерах по предотвращению авиационных происшествий с учетом результатов расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ и требований настоящего приказа.

3. Руководителю Тюменского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации П.Я. Медведеву до 01.10.2013 представить руководителю Росавиации отчет о выполнении Плана мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия от 02.04.2012 года с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", утвержденного руководителем Тюменского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации 05.08.2013, и принятых ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" мерах по устранению недостатков и нарушений, отмеченных комиссией по расследованию.

4. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

4.1. Изучить настоящий приказ и окончательный отчет по результатам расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ с персоналом, занятым в подготовке, выполнении и обеспечении полетов под роспись.

4.2. До 20.09.2013 рассмотреть необходимость внесения изменений в руководство по производству полетов и разработанные на его основании документы, предусматривающих:

однозначность распределения ответственности между летным и наземным персоналом при принятии решения о проведении работ по противообледенительной обработке воздушного судна перед полетом;

назначение специалистов соответствующего уровня подготовки для контроля качества проведенной противообледенительной обработки воздушного судна;

проведение контроля качества услуг, представляемых организациями по наземному обслуживанию воздушных судов;

внесение изменений в программы подготовки летного и наземного персонала по вопросам противообледенительной защиты воздушных судов.

4.3. Провести анализ рекомендаций, предложенных ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", содержащихся в пункте 5.4 окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ, по результатам которого принять решение о необходимости проведения дополнительных мероприятий в организации.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

Руководитель

А.В. Нерадько