Приложение. Изменения, вносимые в приложения к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"

"Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                    (наименование организации, в том числе полное,

_________________________________________________________________________

              сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения  (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений)______________________________________________

_________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

телефон_____________, телефакс_____________, email_______________________

организационно-правовая форма____________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи  о создании

юридического лица (ОГРН)____________________________, серия свидетельства

_________________, N______________________,

выдано "___" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

серия свидетельства__________, N____________, выдано "___" _______20__ г.

реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины, _______________________________

                                          (указать дату и номер документа)

в лице___________________________________________________________________

               (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности__________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

_________________________________________________________________________

     Руководитель ____________________________ с условиями и требованиями

             (сокращенное наименование организации)

лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами, регулирующими

осуществление   данного   вида   деятельности,   ознакомлен  и  обязуется

соблюдать.

     Приложение: материалы   для    получения    лицензии  согласно описи

на ____ л.

     Отметка   о   направлении   информации  по вопросам лицензирования в

электронной форме:

     направлять информацию  /-\; не направлять информацию /-\.

                            \-/                           \-/

________________________  _____________  ________________________________

(должность руководителя)    (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                           м.п.

Приложение N 2
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

                                                          Форма

                                                 _______________________

                                                  (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                    (для индивидуального предпринимателя)

     Заявитель __________________________________________________________

                  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия_______ N___________, выдан "___"

______20__ г.____________________________________________________________

                                    (кем выдан)

проживающий _____________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

телефон  ___________, телефакс  ___________, email_______________________

основной государственный регистрационный номер  записи  о государственной

регистрации (ОГРН)__________________________________, серия свидетельства

_________________, N______________________,

выдано "___" ____________20__ г.

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

серия свидетельства__________, N____________, выдано "___" _______20__ г.

реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины, _______________________________

                                         (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности__________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

     С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

     Отметка   о   направлении  информации  по  вопросам лицензирования в

электронной форме:

     направлять информацию  /-\; не направлять информацию /-\

                            \-/                           \-/

________________________                                    _____________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

                                                  м.п.".

"Приложение N 6
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

                                                     Форма

                                                   Утверждаю

                                             ______________________

                                                   (должность)

                                             ______________________

                                              (фамилия и инициалы)

                                             "___" _____________ г.

                                                       м.п.

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

                                      АКТ

           проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

      требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров

            в населенных пунктах, на производственных объектах

           и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров

"___"___________20__ г.                            гор.__________________

     На основании заявления от "___" ____________ 20___ г._______________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

          индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

     Комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

     в присутствии ______________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения ___________________________________

                                               (выполняемые работы,

_________________________________________________________________________

                   оказываемые услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения  _________________________________________________

почтовый адрес  _________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________

_________________________________________________________________________

телефон  ________________________, факс  ________________________________

организационно-правовая форма: __________________________________________

руководитель: ___________________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии зданий, помещений и сооружений в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности"*, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании _____________________________

б) наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники, огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и соответствующих установленным требованиям ___________________________________

в) наличие у соискателя лицензии:

юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность", либо иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность", либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо профессиональной подготовки в образовательных учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________________________________________

г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников соискателя лицензии - юридического лица соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) ___________________

д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта _____________

е) повышение квалификации лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта, в области лицензируемого вида деятельности не реже одного раза в 5 лет __________

Выводы  и  предложения по результатам  проверки (в выводах и предложениях

указывается  информация  о   соответствии  (не  соответствии)  соискателя

лицензии по каждому из заявленного вида работ и услуг): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии  _________________________________________________________

                       (должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

                _________________________________________________________

    Один экземпляр акта на _______ листах получил.

"___" _______________20__ г.        _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении)  _____________________________________".

_____________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч. I), ст. 3579.

"Приложение N 15
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

                                                            Форма

                                ВЫПИСКА N ______

             из реестра лицензий на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

согласно реестру лицензий _______________________________________________

                                        (вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _____________________

                                                           (наименование

_________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

ОГРН _____________________________, ИНН _________________________________

предоставлена лицензия N ______________________ в соответствии с приказом

________________________________________от _____________ N ______________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения  (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _____________________________________________

     адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

_________________________________________________________________________

     перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________

_________________________________________________________________________

     в соответствии с __________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с ________________________________________________

                                            (основание)

     в соответствии с __________________ действие лицензии приостановлено

                         (основание)

на срок с "___" ___________________ г. по "___" _____________________ г.

     в соответствии с ____________________ действие лицензии возобновлено

                          (основание)

на срок ____________________

     в соответствии с ___________________ лицензия аннулирована (действие

                          (основание)

лицензии прекращено) с _________________________

                            (указать дату)

     дата последней проверки лицензиата _________________________________

нарушения лицензионных требований _______________________________________

                                   (дата и номер документа о привлечении

                                         лицензиата к административной

                                                ответственности)

_____________________  _________________  _______________________________

     (должность)           (подпись)           (фамилия и инициалы)

                                         М.П.".