Приложение N 1. Заявление на включение декларации в реестр деклараций промышленной безопасности

Приложение N 1
к Временному порядку ведения реестра
деклараций промышленной безопасности,
утв. распоряжением
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 1 июля 2013 г. N 88-рп

(рекомендуемый образец)

Заявление
на включение декларации в реестр деклараций промышленной безопасности
(оформляется на бланке организации)

Прошу включить в реестр деклараций промышленной безопасности декларацию (ии) промышленной безопасности:

1. Наименование декларации: ________________________________________

2. Наименование и адрес организации, утвердившей декларацию, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, факс: ____________________________________________

3. Краткая характеристика идентифицированных опасных производственных объектов, общее количество опасных веществ на них, класс опасности опасных производственных объектов ___________________________________________________

4. Разработчик декларации, адрес, телефон, факс _________________________________________________________________________ ___

5. Исполнитель экспертизы декларации, адрес, телефон, факс, N заключения экспертизы промышленной безопасности декларации (в случае если необходима такая экспертиза): _________________________________________________________________

6. Краткая характеристика представленных материалов (количество книг, томов, электронных носителей информации): ___________________________________________

Приложения:

1. Копия декларации промышленной безопасности на		л. в 1 экз.
2. Копия зарегистрированного заключения экспертизы промышленной безопасности декларации (в случае необходимости)		л. в 1 экз.
3. Копия заявления, декларации и заключения в электронном виде на электронном носителе		(CD) в 1 экз.

(должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)