Приложение Г (рекомендуемое). Акт отбора образцов заявителем

Приложение Г
(рекомендуемое)

                 Форма акта отбора образцов заявителем

                                  Акт

                         отбора образцов N ___

                                            от "___" _________ ______ г.

Заявитель ______________________________________________________________

            (наименование и адрес организации, предоставившей образцы)

Цель отбора ____________________________________________________________

                      (схема декларирования соответствия)

Наименование продукции _________________________________________________

Единица измерения и объем выборки (в том числе для идентификации) ______

Дата отбора  ___________________________________________________________

Место отбора ___________________________________________________________

Отбор образцов проведен в соответствии _________________________________

Результат наружного осмотра образцов   _________________________________

                                       (состояние  упаковки, маркировки)

Результат идентификации образцов       _________________________________

Подпись:

                          ____________ _________________________________

                            (подпись)        (должность, ф.и.о.)