Приложение

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ
___________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование хозяйствующего субъекта)

на

(указывается дата, на которую составлен список аффилированных лиц)

Место нахождения эмитента:

________________________________________________
(указывается место нахождения (адрес постоянно действующего исполнительного органа хозяйствующего субъекта (иного лица, имеющего право действовать от его имени без доверенности)))

В случае, если информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах, указывается адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации:

__________________________________________________________________________

_____________________________________
(наименование должности уполномоченного лица хозяйствующего субъекта)

_______________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

Дата"___" ____________ 20 ___ г.

М.П.

ИНН

ОГРН

I. Состав аффилированных лиц на

N
п/п

Полное фирменное наименование (наименование для некоммерческой организации) или фамилия, имя, отчество аффилированного лица

ИНН аффилированного лица

Место нахождения юридического лица или место жительства физического лица (указывается только с согласия физического лица)

Основание (основания), в силу которого лицо признается аффилированным

Дата наступления основания (оснований)

Доля участия аффилированного лица в уставном капитале хозяйствующего субъекта,
%

Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций хозяйствующего субъекта,
%

1

2

3

4

5

6

7

8

II. Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, за период

с

по

N
п/п

Содержание изменения

Дата наступления изменения

Дата внесения изменения в список аффилированных лиц

Содержание сведений об аффилированном лице до изменения:

2

3

4

5

6

7

8

Содержание сведений об аффилированном лице после изменения:

2

3

4

5

6

7

8