Приложение 2. Ежедневная форма представления данных по иммунизации против гриппа

Приложение 2
к приказу Управления
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по г. Москве
от 4 сентября 2013 г. N 110

                            Ежедневная форма

            представления данных по иммунизации против гриппа

          по _______________ административному округу г. Москвы

           за "__" __________ 2013 года (с нарастающим итогом)

Контингенты	Планируется привить против гриппа в рамках нац. календаря в сезон 2013/2014		Привито в рамках нац. календаря в сезон 2013/2014		Привито из других источников финансирования в сезон 2013/2014	Итого
	Гриппол плюс (абс.)	Гриппол (абс.)	Гриппол плюс (абс.)	Гриппол (абс.)
Дети, посещающие дошкольные учреждения
Учащиеся 1-4 классов
Учащиеся 5-11 классов
Студенты средних профессиональных учебных заведений
Студенты высших профессиональных учебных заведений
Медицинские работники
Работники образовательных учреждений
Работники транспорта
Работники коммунальной сферы
Другие группы риска:
в т.ч. неорганизованные дети с 6 мес. до 6 лет
в т.ч. лица с хроническими соматическими заболеваниями
в т.ч. дети учреждений социального обеспечения
в т.ч. лица старше 60 лет
Другие контингенты
Итого

Начальник территориального отдела _________________                   ФИО

                                       Подпись