Приложение 2. Заявление о страховании личного состава добровольной пожарной дружины

Приложение 2
к Правилам страхования личного состава
добровольных пожарных дружин
от 28 декабря 1983 г. N 176

Счет Инспекции государственного        В Инспекцию государственного

страхования по___________________      страхования по____________________

_________________________________      __________________________________

        (району, городу)                        (району, городу)

_________________________________      __________________________________

   (области, края, АССР, ССР)              (области, края, АССР, ССР)

отделении (конторе)______________

Госбанка г.______________________

Заявление
о страховании личного состава добровольной пожарной дружины

_________________________________________________________________________

             (наименование предприятия, учреждения, организации)

     просит в  соответствии с   постановлением Совета Министров   СССР от

02.03.54 N 359   "Об   организации   добровольных    пожарных   дружин на

промышленных   предприятиях и других   объектах министерств   и ведомств"

заключить договор  страхования   личного состава добровольной    пожарной

дружины (ДПД) в количестве___________________________человек на страховую

сумму 400 руб.   каждого на случай смерти или   постоянной утраты   общей

трудоспособности, наступившей в результате  работы по ликвидации   пожара

или    аварии   непосредственно на предприятии,   сроком   на один    год

с "_______"________________19___ г.

     Страховой взнос в сумме_____________________руб.________________коп.

     (из расчета 60 коп. за одного члена ДПД) перечислен на Ваш

     счет____________________19 г. платежным поручением N________________

     Приложение: список членов ДПД на_л.

"______"_________________19___ г. _______________________________________

                                  (подпись руководителя, (заместителя

                                  руководителя), предприятия, учреждения,

                                  организации)

                 М. П.

     Адрес:______________________________________________________________

            (указать почтовый индекс и адрес предприятия, учреждения,

             организации) ф. N 192-дпд

                                            Оборотная сторона "Заявления"

Справка
Инспекции государственного страхования

     Указанные в приложенном к заявлению списке члены ДПД застрахованы по

страховому свидетельству N_______________________________________

на срок с "_____"_____________19____ г. по "____"________________19___ г.

в общей страховой сумме______________________________________________руб.

     Страховой взнос в сумме___________________руб.__________________коп.

поступил "____"______________19____ г. по платежному поручению N_________

                                    _____________________________________

                                      (должность и подпись составителя

                                                   справки)