Раздел 6. Программы обязательного медицинского страхования

Раздел 6. Программы обязательного медицинского страхования

Вопрос 1. Виды и понятия программ обязательного медицинского страхования?

Ответ. Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование осуществляется в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Вопрос 2. Что устанавливает программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов?

Ответ. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов устанавливает:

- перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи;

- перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

- средние нормативы объема медицинской помощи;

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- средние подушевые нормативы финансирования;

- порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

- требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Вопрос 3. Базовая программа ОМС.

Ответ. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает также требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Вопрос 4. Территориальная программа ОМС

Ответ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в данных случаях осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Она может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

В состав Территориальной программы ОМС города Москвы включены все виды медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, состоящих в Территориальном реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, включая Станцию скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова.

Вопрос 5. Где определен перечень видов медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования?

Ответ. Перечень видов медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС, определен статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Несколько более подробно источники финансирования медицинской помощи приводятся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации и Территориальной программе, утверждаемой Правительством Москвы. Отдельного внимания при формировании счетов за оплату медицинской помощи требуют социально значимые заболевания, не оплачиваемые из средств системы ОМС (психические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.). Учитывая, что медицинская помощь в данных случаях должна оплачиваться за счет бюджета, включение их в счет оплаты из ОМС является неправомерным.