Раздел 8. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Раздел 8. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Вопрос 1. Какими нормативными документами определен порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

Ответ. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определен Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144).

Вопрос 2. Какова цель проведения страховыми медицинскими организациями и МГФОМС контрольных мероприятий?

Ответ. Цель проведения контрольных мероприятий - обеспечение прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - по объемам, срокам, условиям и надлежащему качеству - в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Вопрос 3. Виды контроля, сроки и объемы выборки, проводимой страховыми медицинскими организациями.

Ответ. 100% счетов ежемесячно подвергаются страховыми медицинскими организациями (СМО) и/или МГФОМС медико-экономическому контролю в автоматизированном режиме.

Прежде представления счетов на оплату в СМО и/или МГФОМС медицинская организация:

1) обращается к Региональному сегменту единого регистра лиц, застрахованных по ОМС, с целью идентификации СМО, застраховавшей пациента (плательщика) или подтверждения факта страхования пациента на другой территории РФ;

2) проводит "внутренний контроль", в процессе которого программный продукт Инфонома позволяет обнаружить ошибки идентификации или учета (проверка на соответствие лицензии, договору, штатному расписанию, условиям ТПОМС и т.д.)

С исправлениями счет на застрахованных по ОМС в Москве направляется в СМО, на иногородних - в МГФОМС. Обмен файлами между СМО и МГФОМС с исправлениями допускается в течение 5 дней. Окончательный вариант на бумажном носителе представляется медицинской организацией СМО в соответствии с Календарным планом-графиком.

По результатам медико-экономического контроля (МЭК) к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, или проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, или экспертиза качества медицинской помощи.

8% счетов, сформированных в стационаре и/или дневном стационаре, 0,8% счетов, сформированных в амбулаторно-поликлиническом учреждении, включая счета, отобранные на этапе МЭК, не реже 1 раза в год подвергаются плановой медико-экономической экспертизе (МЭЭ), в процессе которой устанавливается соответствие сроков, объемов, условий представленной в счетах медицинской помощи записям в первичной медицинской документации.

По результатам плановой МЭЭ к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, или проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, или экспертиза качества медицинской помощи.

Возможна целевая МЭЭ - по инициативе юридического или физического лица.

Повторная МЭЭ (реэкспертиза) проводится специалистами МГФОМС - плановая по плану, утвержденному директором МГФОМС, целевая - на основании претензии юридического лица, как правило, СМО или медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - плановая - организуется СМО не реже 1 раза в год; выборка составляет 5% от объема помощи в стационаре, 3% от объема помощи в дневном стационаре, 0,5% от объема помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Целевая ЭКМП организуется СМО или МГФОМС на основании претензии гражданина или медицинской организации.

ЭКМП проводит врач-эксперт, включенный в территориальный реестр, который осуществляет:

1) оценку правильности выбора технологии;

2) оценку достижения клинического результата, а также устанавливает причинно-следственную связь между организационными и лечебно-диагностическими процедурами, принятыми в медицинской организации, и системными нарушениями:

- порядка оказания медицинской помощи,

- стандартов/методических рекомендаций (клинических).

Вопрос 4. В каких случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи?

Ответ. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - в стационаре;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Вопрос 5. Зависит ли от времени, прошедшего с момента обращения на некачественное оказание медицинской помощи, проведение экспертизы качества медицинской помощи? В соответствии с какими нормативными документами осуществляется рассмотрение данного обращения?

Ответ. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Вопрос 6. Может ли медицинская организация обжаловать заключение СМО по результатам контроля и каков порядок обжалования?

Ответ. В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в МГФОМС по рекомендуемому образцу (приложение 9 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется в МГФОМС вместе с необходимыми материалами:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

МГФОМС в течение 30 рабочих дней от даты поступления претензии рассматривает поступившие документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Решение МГФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

МГФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в СМО и медицинскую организацию, направившую претензию.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением МГФОМС она вправе обжаловать это решение в Городской арбитражной экспертной комиссии или в судебном порядке.

Вопрос 7. Какое порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС?

Ответ. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, СМО, МГФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Так, при поступлении в СМО или МГФОМС жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.

Вопрос 8. Какие санкции применяются к медицинской организации за нарушения, выявленные входе контрольных мероприятий?

Ответ. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи (прил.8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Вопрос 9. При выявлении в одном случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской производится ли суммирование размера финансовых санкций?

Ответ. При наличии в одном случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно, наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера санкций по одному страховому случаю не производится.

Вопрос 10. Как учитывается медицинская помощь, оказанная пациентам в хирургическом отделении поликлиники (амбулаторного центра), не нуждающимся в госпитализации или отказавшимся от нее?

Ответ. Медицинская помощь, оказанная пациентам в хирургическом отделении поликлиники (амбулаторного центра), не нуждающимся в госпитализации или отказавшимся от нее, учитывается по фактически выполненным услугам согласно кодам медицинских услуг соответствующих разделов Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.

Вопрос 11. Как учитываются медицинские услуги, оказанные в дневном стационаре?

Ответ. Учет медицинской помощи осуществляется по законченному случаю лечения на основании количества дней, фактически проведенных пациентом в дневном стационаре, но не более 10 дней.

По окончании лечения врач дневного стационара в "Статистической карте выбывшего из стационара" (ф. 066/у-02) производит запись о количестве дней, проведенных пациентом в дневном стационаре, указывает код дневного стационара, шифр основного заболевания по МКБ-10 и свой личный код (п.п. 7.1-7.4 Инструкции по применению медицинских стандартов в больничных учреждениях и учету медицинской помощи в дневных стационарах (всех типов) в системе ОМС города Москвы).

Вопрос 12. Подлежат ли отдельному учету медицинские услуги (процедуры и манипуляции), оказанные пациенту в период лечения в дневном стационаре?

Ответ. При вводе информации в автоматизированную систему учета (число дней, проведенных пациентом в дневном стационаре) не подлежат отдельному учету медицинские услуги (процедуры и манипуляции), оказанные пациенту в период лечения (п. 7.5, раздела 7 Инструкции по применению медицинских стандартов в больничных учреждениях и учету медицинской помощи в дневных стационарах (всех типов) в системе ОМС города Москвы) в связи с заболеванием, послужившим поводом для госпитализации. Отдельному учету подлежат медицинские услуги, выполненные в данной медицинской организации в связи с другим заболеванием.

Вопрос 13. Что делать в случае, если медицинский полис, представленный пациентом, не найден в Региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС, а услуга уже оказана (например, неотложная медицинская помощь)?

Ответ. Пунктом 126 приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" определено, что при оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 29.11. 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", медицинская организация направляет запрос в территориальный фонд для идентификации пациента в Региональном сегменте единого регистра лиц, застрахованных по ОМС.

Если пациент не найден в Региональном сегменте Единого регистра застрахованных по ОМС, МГФОМС осуществляет запрос:

а) к Центральному регистру, держателем которого является ФФОМС, с целью подтверждения наличия полиса ОМС, выданного в ином регионе - оплата помощи осуществляется МГФОМС;

б) в архиве московских полисов - оплата помощи осуществляется московской СМО.

После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

Вопрос 14. Как должна учитываться стационарная медицинская помощь, оказываемая в психосоматическом отделении?

Ответ. В соответствии с Инструкцией по применению медицинских стандартов в больничных учреждениях и учету медицинской помощи в дневных стационарах (всех типов) в системе ОМС города Москвы учет медицинской помощи в психосоматических отделениях осуществляется с использованием кодов медицинских стандартов, соответствующих соматическому заболеванию. Согласно базовой и территориальной программам ОМС психические расстройства и расстройства поведения, соответствующие V классу заболеваний по МКБ-10 (коды F00 - F99), не являются страховыми случаями, подлежащими оплате за счет средств ОМС. Финансовое обеспечение медицинской помощи при данных заболеваниях (состояниях) осуществляется за счет бюджетных средств.

Вопрос 15. Почему страховые медицинские организации не оплачивают стационарное лечение, включающее высокотехнологичную медицинскую помощь?

Ответ. В соответствии с ч. 6 ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года. В настоящее время финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных средств.

Вопрос 16. Как должна оплачиваться медицинская помощь в случае если пациент, получающий стационарное лечение, страдает сопутствующими заболеваниями, требующими значительных финансовых затрат на обследование и лечение, но они не входят в медицинский стандарт по основному заболеванию?

Ответ. При первоначальном расчете стоимости тарифов на медицинские стандарты стационарной медицинской помощи на этапе становления системы обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа было заложено дополнительно 30% суммы на покрытие расходов, связанных с наличием у пациентов сопутствующих заболеваний. Тарифы регулярно индексируются.

В соответствии с Инструкцией по применению медицинских стандартов в больничных учреждениях и учету медицинской помощи в дневных стационарах (всех типов) в системе ОМС города Москвы при переводе пациента по медицинским показаниям из одного отделения в другое (кроме реанимационного) в пределах одного больничного учреждения в связи с заболеванием, этиологически не связанным с предыдущим, допускается учет медицинской помощи по каждому профильному отделению больницы при условии фактического соответствия объема и сроков медицинской помощи, оказанной в каждом из этих отделений, соответствующих медицинскому стандарту. При внесении в форму 066/у-02 кодов нескольких медицинских стандартов указывается длительность лечения по каждому стандарту раздельно.

Вопрос 17. Медицинская организация категорически не согласна с результатами экспертизы (МЭЭ, ЭКМП), проведенной страховой медицинской организацией. Обязан ли руководитель медицинской организации в данном случае подписывать акт экспертизы?

Ответ. При несогласии с результатами экспертизы акт также должен быть подписан руководителем медицинской организации в установленные сроки. В течение 15 дней после даты подписания Акта руководитель медицинской организации вправе обжаловать заключение СМО по результатам контроля. Процедура обжалования изложена в разделе XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230.

Вопрос 18. Каковы способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в 2013 г.?

Ответ. 70% объема медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, выполняющих первичную медико-санитарную помощь (медицинские организации 1-го или 2-го уровня) оплачиваются по принципу подушевого финансирования; 30% объема - за отдельные медицинские услуги (приемы, манипуляции, процедуры, исследования и т.п.).

Вопрос 19. Особенности учета цитологических/гистологических исследований при стационарном и амбулаторном лечении пациента.

Ответ. Стоимость цитологического/гистологического исследования биоматериала при амбулаторном лечении пациента оплачивается как амбулаторная услуга в соответствии с Московским городским реестром медицинских услуг в системе ОМС.

При стационарном лечении, оплачиваемом по медицинскому стандарту, стоимость данного исследования учтена в структуре тарифа и не подлежит отдельной оплате.

Вопрос 20. Как обеспечить взаимопонимание со страховой медицинской организацией, проводящей медико-экономическую экспертизу, в случаях, когда те или иные манипуляции, включенные в структуру медицинского стандарта, не были выполнены в связи с наличием противопоказаний, либо в связи с невозможностью их выполнения по состоянию больного, либо в связи с его отказом?

Ответ. В подобных случаях причина невыполнения тех или иных лечебных или диагностических мероприятий, входящих в структуру медицинского стандарта, должна быть подтверждена записями в первичной медицинской документации либо оформлена отказом пациента по установленной форме. Наличие четкого обоснования исключает возможность выявления страховой медицинской организацией дефекта в оказании медицинской помощи и применения финансовых санкций.

Вопрос 22. Источники средств для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в организациях города Москвы по трудовым договорам.

Ответ. Согласно ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к категориям застрахованных лиц наряду с гражданами Российской Федерации, относятся постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане. Временно пребывающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства к застрахованным в системе ОМС лицам не относятся.

Согласно Федеральному закону от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" не осуществляется уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование за иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории РФ.

На основании изложенного временно пребывающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие на территории Российской Федерации по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа, обязательному медицинскому страхованию не подлежат.

В телеграмме Минздравсоцразвития России от 22 июля 2011 г. "Порядок оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации" разъясняется, что Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, подписанным 24.01.2006, определены категории граждан Республики Беларусь, которым медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается наравне с гражданами Российской Федерации. К этим категориям относятся граждане Республики Беларусь, имеющие почетное звание Герой Советского Союза и кавалер ордена Славы трех степеней, а также граждане Республики Беларусь, временно пребывающие в Российской Федерации и работающие в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, которым вне зависимости от принадлежности к системе обязательного медицинского страхования медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации.

В этой связи по вопросам оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в организациях города Москвы по трудовым договорам, медицинским организациям следует обращаться в Департамент здравоохранения города Москвы.

Письма МГФОМС по данному вопросу направлены в Департамент здравоохранения города Москвы (исх. N 6227 от 28.07.2011, N 3904 от 06.06.2012, N 1457 от 15.03.2013), Заместителю Мэра Москвы в Правительстве Москвы (исх. N 3903 от 06.12.2012).

Вопрос 23. Можно ли отказать пациенту в получении медицинской помощи при отсутствии сведений о пациенте в Региональном сегменте Единого регистра застрахованных или при предъявлении пациентом полиса или временного свидетельства, выданного на иной территории РФ?

Ответ. На основании пункта 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Отсутствие сведений о пациенте в Региональном сегменте Единого регистра застрахованных при предъявлении действующего полиса или временного удостоверения не может являться поводом для ограничения прав пациента на получение медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в Территориальный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы.

Вопрос 24. Оплачивается ли медицинская помощь, оказанная военнослужащим и другим, приравненным к ним лицам, из средств ОМС?

Ответ. В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" военнослужащие лица не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Конституционное право военнослужащих и других, приравненных к ним лиц, на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается в соответствии с Федеральным законом от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" (с изм. от 25.06.2012, от 15.10.2012).

Вопрос 25. Оплачивается ли медицинское освидетельствование граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями, из средств ОМС?

Ответ. Медицинское освидетельствование граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями, не является страховым случаем, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.