Раздел 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Раздел 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Вопрос 1. Из каких источников формируются средства обязательного медицинского страхования?

Ответ. Статьей 21 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регламентировано, что средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Вопрос 2. На какие цели финансового обеспечения расходуются бюджеты территориальных фондов?

Ответ. Ч. 5 ст. 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения:

- выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

- исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации;

- ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

- выполнения функций органа управления территориального фонда.

Вопрос 3. Из каких источников формируются целевые средства страховой медицинской организации?

Ответ. В соответствии с ч. 1 ст. 28 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 указанного Федерального закона:

а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Вопрос 4. Для каких целей предназначены дифференцированные подушевые нормативы?

Ответ. Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста (п. 152 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н).

Вопрос 5. Принципы подушевого финансирования медицинских организаций г. Москвы, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь территориально прикрепленному населению.

Ответ: Согласно п.п. 124-125 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н при оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу) и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу.

Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций.

При определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Вопрос 6. Какие затраты непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги)?

Ответ. Согласно п. 159 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

Вопрос 7. Какие затраты, исключая потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), необходимы для обеспечения деятельности медицинской организации в целом?

Ответ. Согласно п. 160 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

2) хозяйственные расходы;

3) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

4) затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Вопрос 8. За счет каких средств страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора о финансовом обеспечении по обязательному медицинскому страхованию?

Ответ. Согласно ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

В силу п. 7 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям указанного договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий указанного договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Вопрос 9. В случае перевыполнения объема медицинской помощи, установленного для медицинской организации, возможно ли обращение в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС для изменения установленного на год объема медицинской помощи?

Ответ: Пункт 123 приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" позволяет Комиссии по итогам работы вносить коррективы в установленные объемы в случае представления медицинской организацией обоснования, подтверждающего медицинскую и экономическую эффективность выполняемой и планируемой медицинской помощи жителям города Москвы. Объемы медицинской помощи могут быть изменены в сторону повышения за счет медицинских организаций, выполняющих медицинскую помощь ниже установленного объема.

Вопрос 10. За счет каких средств осуществляется финансовое обеспечение оказанной гражданам специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи?

Ответ. Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджета города Москвы, выделяемых на финансовое обеспечение реализации Территориальной программы (в части медицинской помощи, не включенной в Территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную Территориальной программой ОМС); высокотехнологичной медицинской помощи - за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджета города Москвы, выделяемых на финансовое обеспечение реализации Территориальной программы.

(П. 21, 23 постановления Правительства Москвы от 25 декабря 2012 г. N 799-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов").

Вопрос 11. За счет каких средств осуществляется финансовое обеспечение оказанной гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, и паллиативной медицинской помощи?

Ответ. Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджета города Москвы, передаваемых в виде межбюджетных трансфертов бюджету Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и бюджетных ассигнований бюджета города Москвы, выделяемых на финансовое обеспечение реализации Территориальной программы (в части медицинской помощи, не включенной в Территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную Территориальной программой ОМС); паллиативной медицинской помощи - за счет бюджетных ассигнований бюджета города Москвы, выделяемых на финансовое обеспечение реализации Территориальной программы.

(П. 24, 25 постановления Правительства Москвы от 25 декабря 2012 г. N 799-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов").

Вопрос 12. За счет каких средств финансируется оказание гражданам из числа жителей г. Москвы заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, а также услуг с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)?

Ответ. Финансовое обеспечение оказания гражданам из числа жителей города Москвы относящейся к специализированной медицинской помощи заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, а также услуг с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) в медицинских организациях г. Москвы в рамках Территориальной программы осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета города Москвы.

(П. 22 постановления Правительства Москвы от 25 декабря 2012 г. N 799-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов").

Вопрос 13. Какой орган устанавливает объемы медицинской помощи для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС?

Ответ. Объемы медицинской помощи для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, определяются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Вопрос 14. Как осуществляется финансирование расходов медицинских организаций г.Москвы по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами и медицинскими сестрами первичного звена?

Ответ. Московский городской фонд ОМС до конца текущего месяца перечисляет средства медицинским организациям г. Москвы, включенным в Перечень медицинских организаций, осуществляющих оказание дополнительной медицинской помощи специалистами участковой службы в 2013 году, для оплаты расходов по оказанию дополнительной медицинской помощи согласно бюджетным заявкам, представленным медицинскими организациями на текущий месяц до 15 числа текущего месяца.

Дополнительного финансирования медицинских организаций или финансирование предыдущих периодов в текущем месяце нормативными документами не предусмотрено.

В случае неиспользования в календарном месяце средств медицинская организация не позднее 12-го числа месяца, следующего за текущим, возвращает МГФОМС оставшиеся средства, за исключением средств, необходимых организации для осуществления оплаты отпусков его работникам в период до поступления средств на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи в очередном месяце.

(п.п. 5-6 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 22.01.2013 N 52 "О порядке финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей").

Вопрос 15. Как производится оплата медицинской помощи сотрудникам "силовых ведомств", оказанной государственными учреждениями здравоохранения, подведомственными Департаменту здравоохранения города Москвы?

Ответ. Порядок оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует ряд нормативных правовых актов (Правила оказания медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации в организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за исключением медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации, и возмещения расходов указанным организациям, утвержденные постановлением Правительства РФ от 30.12.2011 N 1232; Правила возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской связи, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержденные постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911 и др.).

Согласно действующему порядку оплата медицинской помощи, оказанной данным лицам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, производится за счет средств федерального бюджета главными распорядителями бюджетных средств, с которыми лицо, получившее медицинскую помощь, состоит в трудовых (служебных) отношениях. Взаиморасчеты в рамках системы ОМС в данных случаях не производятся.

Вопрос 16. С чем связаны изменения в 2013 году в учете медицинской помощи, оказываемой в дневном стационаре и в чем принципиальное отличие по сравнению с 2012 годом?

Ответ. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074, определено, что при реализации территориальной программы ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты за законченный случай. Таким образом, учет должен осуществляться по законченному случаю в месяц выписки на основе количества дней, фактически проведенных пациентом в дневном стационаре. Ранее такое требование отсутствовало, учет медицинской помощи в дневном стационаре осуществлялся по пациенто-дням вне зависимости от "законченности" случая.

При этом остается неизменным требование: все медицинские услуги, оказанные пациенту в период его пребывания в дневном стационаре по данному заболеванию в любом подразделении медицинской организации, включены в "пациенто-день" и дополнительно не учитываются.

Вопрос 17. Как осуществляются расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации?

Ответ. В соответствии с ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, возмещает средства территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Расчеты осуществляются в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Вопрос 18. На кого возложена обязанность возмещения расходов, осуществленных в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве)?

Ответ. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ч. 1 ст. 31) расходы, осуществленные в соответствии с указанным Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.