Раздел 7. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Вопрос 1. Какие договоры существуют в сфере обязательного медицинского страхования?

Ответ. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" между участниками обязательного медицинского страхования заключаются следующие договоры:

1) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, (ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации")

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, (ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации")

Вопрос 2. Предмет договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Срок действия и случаи расторжения.

Ответ. В соответствии с пунктом 1 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни она из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Договор расторгается (прекращает свое действие) в следующих случаях:

1) истечения срока, на который он заключен;

2) ликвидации (прекращения деятельности) одной из Сторон;

3) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации;

4) по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

5) по инициативе территориального фонда в случае нарушения страховой медицинской организацией условий настоящего договора;

6) по инициативе страховой медицинской организации, в том числе в случае нарушения территориальным фондом условий настоящего договора;

7) иных случаях, предусмотренных законодательством.

Согласно п. 24 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования передача сторонами договора третьим лицам прав и обязанностей по указанному договору не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Вопрос 3. Ответственность страховой медицинской организации перед территориальным фондом по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответ. В силу п. 6 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:

- нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;

- использование не по целевому назначению целевых средств;

- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вопрос 4. Ответственность территориального фонда перед страховой медицинской организацией по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответ. В соответствии с п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н, территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств на обязательное медицинское страхование, установленных настоящим договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период, в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.

Вопрос 5. Порядок расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации.

Ответ. При прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации:

- страховая медицинская организация:

- при прекращении данного договора в связи с истечением срока его действия выполняет в полном объеме обязательства по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, результаты которого представляет в территориальный фонд;

- проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд;

- в течение десяти рабочих дней с даты прекращения настоящего договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению;

- территориальный фонд при прекращении настоящего договора в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией.

Вопрос 6. Порядок расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации.

Ответ: При расторжении настоящего договора по инициативе страховой медицинской организации:

- страховая медицинская организация:

- в письменном виде уведомляет территориальный фонд за три месяца до даты расторжения о намерении расторгнуть договор;

- осуществляет сверку расчетов с медицинскими организациями на дату расторжения настоящего договора;

- осуществляет расчеты с медицинскими организациями в пределах имеющихся средств на оплату медицинской помощи;

- в течение десяти рабочих дней с даты расторжения настоящего договора возвращает в бюджет территориального фонда остаток целевых средств, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи;

- территориальный фонд совместно со страховой медицинской организацией составляет акт сверки расчетов на дату возврата остатка целевых средств.

Вопрос 7. Порядок расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе территориального фонда.

Ответ: При расторжении настоящего договора по инициативе территориального фонда:

- территориальный фонд:

- в письменном виде уведомляет страховую медицинскую организацию за месяц до даты расторжения о причинах и намерении расторгнуть договор;

- оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией;

- страховая медицинская организация:

- в течение десяти дней проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд;

- в течение десяти рабочих дней с даты прекращения настоящего договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению.

Вопрос 8. Стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответ. На основании ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном указанным Федеральным законом порядке.

Вопрос 9. Предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, срок его действия и причины расторжения.

Ответ. Согласно пункту 1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9 и 10, договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В соответствии с п. 12 указанный договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

Вопрос 10. В каких случаях договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию расторгается в одностороннем порядке?

Ответ. В силу п. 13 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию расторгается в одностороннем порядке:

- при ликвидации одной из сторон;

- при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой медицинской организации;

- при утрате Организацией права на осуществление медицинской деятельности;

- при исключении Организации и (или) страховой медицинской организации из реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Вопрос 11. В течение какого времени стороны по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию производят окончательный расчет после прекращения действия договора?

Ответ: В силу п. 15 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, при расторжении договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

Вопрос 12. Какая санкция предусмотрена Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

Ответ. Согласно ч. 8 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Вопрос 13. Может ли медицинская организация повторно представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов?

Ответ. В силу п. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Вопрос 14. Какие санкции предусмотрены за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

Ответ. В соответствии с ч. 9 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 130.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Вопрос 15. Какую документацию предоставляет медицинская организация для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу?

Ответ. Согласно п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Вопрос 16. Как рассчитывается стоимость медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования?

Ответ. Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Вопрос 17. С какой периодичностью медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС проводят сверку расчетов?

Ответ. В соответствии с п. 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Вопрос 18. В какую организацию необходимо выставлять счет на оплату лечения застрахованного лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, медицинской организации?

Ответ. В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (статья 8, пункт 1) оплата лечения застрахованного лица, непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, осуществляется за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Руководствуясь действующим законодательством, Договором на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (иногородним гражданам) (пункт 3.6) и дополнительным соглашением к указанному договору (пункт 2) медицинская организация обязана выставлять счет на оплату лечения застрахованного лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, в соответствующее региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации.

Выставление счета на оплату лечения застрахованного лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, по обязательному медицинскому страхованию является неправомерным.

Вопрос 19. В какую организацию и в какой срок обязана представлять медицинское заключение о характере повреждений и степени их тяжести, полученных застрахованным лицом в результате несчастного случая на производстве, медицинская организация?

Ответ. В соответствии с Порядком организации комплексного лечения лиц, пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев на производстве от 24 января 2012 г. (Пункт 1.2.1) медицинские организации в 3-х дневный срок с даты поступления застрахованного лица на лечение, обязаны представить работодателю медицинское заключение о характере повреждений, полученных в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести, а копию - в соответствующее региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации для подготовки и заключения договора об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве.

Вопрос 20. В какой срок после получения договора об оплате расходов на лечение застрахованного лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, медицинская организация обязана направить подписанный договор с прилагаемыми документами в региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации?

Ответ. В соответствии с Порядком организации комплексного лечения лиц, пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев на производстве от 24 января 2012 г. (Пункт 1.2.2) медицинская организация в десятидневный срок после получения договора об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, обязана направить подписанный договор с прилагаемыми документами в соответствующее региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации.

Вопрос 21. Какая медицинская помощь, оказанная медицинской организацией застрахованным иногородним гражданам, не подлежит оплате МГФОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (иногородним гражданам), заключенным между МГФОМС и медицинской организацией?

Ответ. На основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (иногородним гражданам), заключенным между МГФОМС и медицинской организацией, не подлежит оплате медицинская помощь:

- виды и условия предоставления которой не предусмотрены базовой программой обязательного медицинского страхования, а также суммы дополнительного страхового обеспечения к базовой программе обязательного медицинского страхования, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования города Москвы;

- виды и условия предоставления которой не предусмотрены лицензией медицинской организации;

- оказанная пациентам, застрахованным по ОМС в городе Москве;

- выполненная по программе добровольного медицинского страхования или на платной основе;

- подлежащая оплате за счет средств обязательного социального страхования, федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ;

- оказанную пациенту, не предоставившему документа, подтверждающего его страхование по ОМС в другом субъекте РФ, и не идентифицированному в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

- в случае установления факта наличия у медицинской организации прямых договорных отношений об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ. (пункт 3.6 Договора)

Вопрос 22. Порядок оформления Актов сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Акт составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала) или медицинской организации.

Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации (филиала) и медицинской организации, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.

Вопрос 23. Нужно ли направлять Заявку на авансирование в СМО каждый месяц, если запрашиваемая сумма не меняется? Нужно ли направлять Заявку на авансирование в СМО каждый месяц, если запрашиваемая сумма равна "0"?

Ответ. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ N 1355н от 24.12.2012 г. "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"; приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"; методические указания по представлению информации в сфере ОМС (утвержденные Председателем ФФОМС А.В. Юриным от 30.12.2011 г.) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрено обязательство со стороны медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию до определенного договором числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере (размер средств заявки на авансирование): на 2013 г. - не более 55%, на 2014 г. - не более 40%, с 2015 г. - не более 30%), размер средств заявки может быть увеличен во 2-3 квартале года не более чем на 20% от установленного размера) от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае период действия договора менее трех месяцев).

МО обязана в любом случае (даже в случае "нулевой" заявки) подавать в СМО в установленные сроки заявку на авансирование.

<< Раздел 6. Программы обязательного медицинского страхования		Раздел 8. >> Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
	Содержание Методическое пособие для сотрудников медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования...

Раздел 7. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас