Приложение 6. Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах

Приложение 6

Форма

                                         По окончании работы наряд-допуск

                                     должен быть сдан лицу, выдавшему его

                          НАРЯД-ДОПУСК N _____

                на проведение работ в газоопасных местах

1.Дата __________________________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________________

                               (цех, участок, агрегат)

3. Ответственный руководитель работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

4. Ответственный исполнитель работ ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

5. Краткий перечень работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Продолжительность работы _____________________________________________

Начало __________________________________________________________________

                             (дата, время)

7. Состояние объекта (группа газоопасности) _____________________________

8. Необходимые меры безопасности ________________________________________

9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9а. Работа проводится без составления плана организации и  ее  проведения

по согласованию с газоспасательной станцией, ответственным  руководителем

и исполнителем __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть

вычеркнут.

10. Подготовку провели___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

11. Подготовку проверил,  с   условиями   работы   ознакомлен,   персонал

проинструктирован.

Ответственный исполнитель работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись)

12. Согласовано _________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    подпись представителя ГСС или ДГСД)

13. Назначенный дежурный газоспасатель __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

14. С безопасными    условиями    ведения     работ     ознакомлены     и

проинструктированы:

Табельный номер	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Подпись

15. Наряд-допуск выдал __________________________________________________

                               (должность, дата, время, подпись)

16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель _____________________

_________________________________________________________________________

                          (дата, время, подпись)

17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ______________________

_________________________________________________________________________

                         (дата, время, подпись)

18. Продление наряда-допуска

Дата, время начала и окончания работ	Фамилия, имя, отчество и подпись лица, выдавшего наряд-допуск	Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного исполнителя работ	Назначен газоспасатель	Согласовано сГСС

19. Работа окончена. Персонал выведен.

Ответственный руководитель работ ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата, время, подпись)

20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.

Ответственный руководитель работ ________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (дата, время, подпись)

                   Корешок наряда-допуска N _________

                на проведение работ в газоопасных местах

1.Дата __________________________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________________

3. Ответственный руководитель работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ответственный исполнитель ____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Краткий перечень работ _______________________________________________

6. Продолжительность работы _____________________________________________

начало __________________________________________________________________

7. Состояние объекта (группа газоопасности) _____________________________

_________________________________________________________________________

8. Необходимые меры безопасности ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Работа проводится по плану организации и ее проведения

9а. Работа проводится без составления плана организации и  ее  проведения

по согласованию  с  газоспасательной    станцией (ДГСД),    ответственным

руководителем и ответственным исполнителем ______________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска  один из  двух  текстов

(п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.

10. Подготовку провели __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (должность, подпись)

11. Подготовку проверил,  с   условиями   работы   ознакомлен,   персонал

проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь  выполнять   указанные

требования. Ответственный исполнитель работ _____________________________

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

12. Наряд-допуск выдал __________________________________________________

                                   (должность, подпись)

13. Дата и время продления наряда-допуска _______________________________

14. Работа окончена _____________________________________________________

                                     (дата, время, подпись)

15. Наряд-допуск закрыт и сдан __________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (дата, время, подпись)

Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче   на   газоспасательную

станцию по окончании работы.