Приложение 11 (обязательное). Наряд-допусе на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 11
Обязательное

      Предприятие

      (подразделение)

                                                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                                                              __________________________

                                                                              должность, фамилия, и., о

                                                                              __________________________

                                                                                        подпись

                                                                              "___" ____________19___ г.

                                              НАРЯД-ДОПУСК

                                  на выполнение работ повышенной опасности

      1. Выдан (кому) __________________________________________________________________________________

                                          (должность руководителя, ответственного за

      __________________________________________________________________________________________________

                                          проведение работ), Ф.И.О., дата

      2. На выполнение работ ___________________________________________________________________________

                                              (характер и содержание работы, опасные и

      __________________________________________________________________________________________________

                                         вредные производственные факторы)

      3. Место проведения работ ________________________________________________________________________

                                                (отделение, участок, установка, аппарат,

      __________________________________________________________________________________________________

                                                 выработка, помещение)

      4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

      (При большом числе членов бригады ее состав  и  требуемые    сведения   приводятся  в  прилагаемом

 списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1.	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2.
3.

      5. Планируемое время проведения работ, если это требует нормативный   документ,   регламентирующий

 безопасное проведение работ.

      Начало ______________________ время _______________ дата;

      Окончание ___________________ время _______________ дата.

      6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________________________________________

                                                                 (организационные и

      __________________________________________________________________________________________________

                      технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта

      __________________________________________________________________________________________________

                         к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

      __________________________________________________________________________________________________

                          средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

      7. Требуемые приложения __________________________________________________________________________

                                               (наименование схем, эскизов,

      __________________________________________________________________________________________________

                                              анализов, ППР и т п.)

      8 Особые условия _________________________________________________________________________________

                                              (в том числе присутствие лиц надзора

      __________________________________________________________________________________________________

                                            при проведении работ)

      9. Наряд выдал ___________________________________________________________________________________

                                       (должность, ф.и.о., подпись выдавшего наряд, дата)

      __________________________________________________________________________________________________

      10. СОГЛАСОВАНО:

 со службами (техники      безопасности,               _________________________________________________

 пожарной охраны,         ГСС     (ВГСМ)                            (название службы, ф.и.о.

 механической, энергетической и др. при                _________________________________________________

 необходимости)                                               ответственного лица, подпись, дата)

 со взаимосвязанными цехами, участками,                _________________________________________________

 владельцем ЛЭП и др.                                         (цех, участок, ф.и.о. ответственного

                                                                       лица, подпись, дата)

      11. Объект к проведению работ подготовлен:

 Ответственный за подготовку объекта                   _________________________________________________

                                                                    (должность, ф.и.о., подпись,

                                                       _________________________________________________

                                                                         дата, время)

 Руководитель работ                                    _________________________________________________

                                                                  (должность, ф.и.о., подпись,

                                                       _________________________________________________

                                                                           дата, время)

      12. К выполнению работ допускаю: _________________________________________________________________

                                                       (должность, ф.и.о., подпись,

      __________________________________________________________________________________________________

                                                  дата, время)

      13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (час, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (час, мин)	Подпись руководителя работ

      14. Наряд-допуск продлен до                      _________________________________________________

                                                                (дата, время, подпись выдавшего

                                                       _________________________________________________

                                                                    наряд, ф.и.о., должность)

      15. Продление наряда-допуска согласовано

      (в соответствии с п. 10)                         _________________________________________________

                                                             (название службы, цеха, участка, др.,

                                                       _________________________________________________

                                                                   должность ответственного лица,

                                                       _________________________________________________

                                                                  ф.и.о., подпись, дата, время)

      16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________________________________________

      __________________________________________________________________________________________________

                           (должность допустившего, ф.и.о., подпись, дата, время)

      17. Изменения состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	Дата, время	Квалификация, разряд группа	Выполняемая функция	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция

      18. Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места   приведены в порядок, инструмент и материалы

 убраны,  люди  выведены,  наряд-допуск закрыт _________________________________________________________

                                                       (руководитель работ, подпись, дата, время)

      __________________________________________________________________________________________________

                           (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

      __________________________________________________________________________________________________

                                              ф.и.о., подпись, дата, время)

      Примечание:

      1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за

 проведение работ, второй - передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

      2. Наряд-допуск является письменным разрешением на  производство  работ  в  течение  всего  срока,

 необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.

      3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.

      4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены  оформляется  в   наряде-допуске с

 указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.

      5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема  работ  и  расширения  рабочего  места

 оформляется новый наряд-допуск.

      6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.