Приложение 12 (обязательное). Акт готовности резервуара к зачистным работам

Приложение 12
Обязательное

      _______________________________

        (наименование предприятия)

                                                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                                                       Директор ________________________

                                                                                               (подпись)

                                                                       "___" __________________ 19___ г.

                                                  АКТ N

                            готовности резервуара N______ к зачистным работам

      "___" _______________ 19___ г.                                Предприятие ________________________

      __________________________________________________________________________________________________

                                            (наименование объекта)

      Комиссия в составе:

      __________________________________________________________________________________________________

                                     (должность, фамилия, имя, отчество)

      __________________________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________________________

      в присутствии ответственного лица по зачистке ____________________________________________________

                                                                          (должность,

      __________________________________________________________________________________________________

                                         фамилия, имя, отчество)

      составили настоящий акт в следующем:

      ______________________________________________________ нами проведен осмотр и проверена готовность

                             (дата)

      резервуара к выполнению зачистных работ __________________________________________________________

                                                                 (наименование и

      _______________________________ из-под ___________________________________________________________

             номер резервуара)                            (какой хранится нефтепродукт)

      для ______________________________________________________________________________________________

                                   (указать назначение и требуемую степень зачистки)

      При   осмотре   и   проверке   установлено,   что   при   подготовке   к     работам   по зачистке

 _______________________________________________________________________________________________________

                                       наименование и номер резервуара

      В соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной безопасности выполнено следующее

Исполнение

Наименование мероприятий

      Освобождение ____________________________________________________________________ от нефтепродукта

                                               N резервуара

      __________________________________________________________________________________________________

                   указать способ освобождения и количество оставшегося нефтепродукта (м3),

      __________________________________________________________________________________________________

                                     уровень (см), характеристику остатка

      Отсоединение _________________________________________________________ от всех трубопроводов путем

                                          N резервуара

      установки заглушек (кроме зачистного) ____________________________________________________________

      Пропарка _________________________________________________________________________________________

                                        время начала и конца пропарки,

      __________________________________________________________________________________________________

                                          температура пропарки, °С,

      __________________________________________________________________________________________________

                                           температура воздуха, °С

      Освобождение от разжиженного остатка _____________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________________________

                                   способ освобождения, количество остатка,

      __________________________________________________________________________________________________

                                         неподдающегося выкачке, м3

      Результат анализа воздуха в ______________________________________________________________________

                                                 N резервуара

      __________________________________________________________________________________________________

                                              время отбора пробы

      __________________________________________________________________________________________________

                                          наименование газоанализатора

      на содержание:

Состав	Концентрация, газов, мг/л	Дата и время отбора пробы	Номер анализа и дата выдачи справки
Углеводороды
Сероводород
Тетраэтилсвинец

      Подготовлены следующие средства для зачистных работ: _____________________________________________

                                                                        насосы, трубопроводы,

      __________________________________________________________________________________________________

                                моечные машины, эжекторы и другое оборудование

      Подписи:                               ___________________________________________________________

                                             ___________________________________________________________

                                             ___________________________________________________________

                                             ___________________________________________________________

                                             ___________________________________________________________

      Резервуар N________ осмотрен и принят для производства зачистки

      Замечания  по  подготовке  резервуара  N______________________,  коммуникаций  и  других   средств

 _______________________________________________________________________________________________________

                                         если есть, то указать, какие

      Ответственный по зачистке резервуара _________________________________

                                                    фамилия, инициалы

                                           _________________________________

                                                         подпись