Приложение N 2. Информация об участии представителей

Приложение N 2

                               Информация

                     об участии представителей

      _____________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти города Москвы)

           в расследовании несчастных случаев на производстве

                        в ___ квартале 20__ года)

N п/п	Дата несчастного случая	ФИО, должность, N телефона представителя принимавшего участие в расследовании несчастного случая	Наименование, адрес организации где произошел несчастный случай	Тип несчастного случая (групповой, с тяжелым исходом, со смертельным исходом)	ФИО пострадавшего	Обстоятельства несчастного случая*	Причины несчастного случая

* Например: работа на технологической линии, травма руки, падение с приставной лестницы, перелом бедра, падение груза, трава спины и др.