Приложение N 2. Анкета застрахованного лица (форма АДВ-1)

Приложение N 2
к Примерному соглашению об
информационном взаимодействии
отделения Пенсионного фонда
Российской Федерации и
уполномоченной организации субъекта

                                                                 /------\

Форма АДВ-1                                          Код по ОКУД |      |

                                                                 \------/

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

Фамилия
\-------------------------------------------------/
Имя
\-------------------------------------------------/
Отчество
\-------------------------------------------------/

Пол (м/ж)
\-/

Дата рождения " " года
\---/ \---------------/ \-------/

Место рождения:
город (село, дер.,...)
\-----------------------------------------/
район
\-----------------------------------------/
область (край, респ.,...)
\-----------------------------------------/
страна
\-----------------------------------------/
Гражданство
\-----------------------------------------/

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс адрес
регистрации \-----------/ \-------------------------/

\---------------------------------------------/

\---------------------------------------------/
Адрес места индекс адрес
жительства \-----------/ \-------------------------/
фактический
\---------------------------------------------/

\---------------------------------------------/
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны
\---------------------------------------------/
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа
\-------------------------------------------------/
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер
\-------------------------------------/
Дата выдачи " " года
\---/ \---------------/ \-------/
Кем выдан
\-------------------------------------------------/

\-------------------------------------------------/

 Дата заполнения                          Личная подпись

 "     "                           года   застрахованного лица___________

  \---/ \---------------/ \-------/

<< Приложение N 1. Регламент организации защищенного сетевого взаимодействия
	Содержание Распоряжение Правления ПФР от 15 мая 2013 г. N 178р "Об информационном взаимодействии между отделениями Пенсионного фонда...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.