Приложение 10.3. Наряд-допуск (разрешение) на проведение огневых работ во взрывоопасных и взрыво-пожароопасных объектах

Приложение 10.3.

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                _________________________

                                                (должность, ФИО, подпись)

                                                "__"___________ 19__ г.

                             НАРЯД-ДОПУСК

                             (разрешение)

             на проведение огневых работ во взрывоопасных и

                     взрыво-пожароопасных объектах

1. Цех, объект, отделение, установка, участок ___________________________

_________________________________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________________

                             (Аппарат, коммуникация и т.п.)

3. Содержание работы ____________________________________________________

4. Ответственный за подготовку к огневым работам ________________________

_________________________________________________________________________

                          (Должность, ф.и.о.)

5. Ответственный за проведение огневых работ ____________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, ф.и.о.)

6. Перечень и последовательность подготовительных  мероприятий   и   меры

безопасности при выполнении огневых работ:

а) при подготовительных работах _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) при проведении огневых работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Начальник цеха (заместитель начальника производства)

___________________

     (подпись)

8. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

N пп	Фамилия, имя, отчество	Профессия	Подписи инструктируемых о прохождении инструктажа	Подпись проводившего инструктаж
1	2	3	4	5

9. Результаты анализа воздуха ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (дата, время, место отбора проб, концентрация)

10. Мероприятия, предусмотренные в п. 6.а выполнены _____________________

_________________________________________________________________________

   (дата, подпись лица, ответственного за подготовку огневых работ)

11. Рабочее место подготовлено к проведению огневых работ _______________

_________________________________________________________________________

    (дата, подпись лица, ответственного за проведение огневых работ)

12. Разрешаю производство огневых работ _________________________________

                                              (дата, подпись

_________________________________________________________________________

          начальника цеха, заместителя начальника производства)

с ________ ч. до _______ ч.

13. Согласовано: Представитель пожарной охраны __________________________

                                                   (дата, подпись)

Представитель ВГСС __________________________________

                             (дата, подпись)

Инженер по охране труда _____________________________

                             (дата, подпись)

14. Наряд-допуск (разрешение) продлен на "___"__________________ 19__ г.

с ________ ч. до ________ ч.

Ответственный за проведение огневых работ _______________________

                                                (подпись)

Согласовано _____________________________________________________________

                  (должность, ф.и.о. лица, утвердившего наряд-допуск,

                   подпись, дата и номер телефонограммы (радиограммы)

Работа окончена "___"______________ 19__ г.

Ответственный за проведение огневых работ ______________________

                                                 (подпись)

Работа принята "____"_______________ 19__ г.

Ответственный от предприятия

(подразделения, цеха, службы) ______________________

                                    (подпись)