Приложение 10.7. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 10.7

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                 ________________________

                                                    (должность, ф.и.о.,

                                                 ________________________

                                                                 подпись)

                                                 "___"__________ 19___ г.

                               НАРЯД-ДОПУСК

                 на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _________________________________________________________

                        (должность руководителя работ,

_________________________________________________________________________

        ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

2. На выполнение работ __________________________________________________

                          (характер и содержание работы,

_________________________________________________________________________

               опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ _______________________________________________

                             (отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                       аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(При большом числе членов бригады  ее  состав   и    требуемые   сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

______________________________

* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное

проведение работ.

N пп	Фамилия, имя, отчество Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями
				Подпись	Дата
1	2	3	4	5	6

5. Планируемое время проведения работ:

начало __________________ время _______________ дата;

окончание _______________ время _______________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________

_________________________________________________________________________

         (организационные и технические меры безопасности,

_________________________________________________________________________

       осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

_________________________________________________________________________

    повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной

_________________________________________________________________________

               и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые предложения ________________________________________________

                              (наименование схем, эскизов,

_________________________________________________________________________

                         анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (в том числе присутствие лиц надзора при проведении работ)

9. Наряд выдал __________________________________________________________

                  (должность, ф.и.о., подпись выдавшего наряд,дата)

_________________________________________________________________________

10. Согласовано:

со службами (техники _______________________________________

безопасности, пожарной (название службы, ф.и.о.

охраны, ГСС (ВГСМ),

механической, энергетической _______________________________

и др. при необходимости) ответственного лица, подпись, дата

со взаимосвязанными цехами, ________________________________

участками, владельцем ЛЭП (цех, участок, ф.и.о.

и др. ______________________________________________________

ответственного лица, подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный

за подготовку объекта _________________________________________________

представитель пожарной (должность, ф.и.о., подпись,

охраны, ГСС __________________________________________________

инженер по охране труда дата, время)

Руководитель работ ______________________________________

                       (должность, ф.и.о.,

_________________________________________________________

                    подпись, дата, время)

12. К выполнению работ ________________________________________________

допускаю: (должность, ф.и.о., подпись,

__________________________________

дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании

этапа работы:

	Меры по безопасности по п. 6 выполнены
Дата	Начало работы			Окончание работы
	Время (ч. мин.)	Подпись допускавшего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч. мин.)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________

                                (дата, время, подпись

_________________________________________________________________________

                 выдавшего наряд, ф.и.о., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в отсутствии с п. 10)

_________________________________________________________________________

                  (название службы, цеха, участка, др.

_________________________________________________________________________

          должность ответственного лица, ф.и.о., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю

_________________________________________________________________________

           должность допускающего, ф.и.о., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
ФИО	С условиями работ ознакомлен, проинструктирован, подпись	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

_________________________________________________________________________

             (руководитель работ, подпись, представитель

_________________________________________________________________________

         пожарной охраны, ГСС, инженер по охране труда дата, время)

_________________________________________________________________________

      (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., подпись, дата, время)