Приложение N 5. Рекомендуемый образец акта проверки объекта защиты, собственником которого либо лицом, уполномоченным владеть, пользоваться или распоряжаться которым является гражданин, не являющийся индивидуальным предпринимателем

Приложение N 5
Рекомендуемый образец

    Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

  чрезвычайным ситуациям и  ликвидации последствий стихийных бедствий

________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  территориального органа МЧС России,

                   номер телефона, электронный адрес)

________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

________________________________________________________________________

(указывается  адрес места нахождения органа  государственного  пожарного

                                надзора)

________________________                     "___" ____________ 20___ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

________________________________________________________________________

                        (время составления акта)

                              Акт проверки

объекта  защиты,  собственником  которого   либо  лицом,  уполномоченным

владеть,  пользоваться или распоряжаться которым является гражданин,  не

               являющийся индивидуальным предпринимателем

                              N __________

"___" _______ 20__ г. по адресу: _______________________________________

                                      (место проведения проверки)

На основании:

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

(вид  документа с указанием реквизитов (номер,  дата),  фамилии,  имени,

отчества (последнее - при наличии),  должность руководителя, заместителя

руководителя   органа  государственного  пожарного  надзора,   издавшего

             распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

(полное  и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  объекта

                                надзора)

Продолжительность проверки:

------------------------------------------------------------------------

Акт составлен:

________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,   отчество   (последнее - при   наличии),    должность

правообладателя,   иного  должностного  лица   (должностных   лиц)   или

уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении проверки)

Лицо (-а), проводившее (-ие) проверку:

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество    (последнее - при    наличии),   должность

должностного  лица  (должностных  лиц),  проводившего (-их)  проверку; в

случае   привлечения   к  участию  к  проверке   экспертов,   экспертных

организаций   указываются   фамилии,  имена,  отчества  (последнее - при

наличии),   должности   (в  случае,  если   имеется)   экспертов   и/или

                  наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

------------------------------------------------------------------------

(фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии),  правообладателя,

иного   должностного  лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

представителя гражданина (в случае,  если имеется), присутствовавших при

                          проведении проверки)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

    - выявлены нарушения требований

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

и (или)

выявлены   факты   невыполнения  предписаний   органа   государственного

------------------------------------------------------------------------

пожарного надзора:

------------------------------------------------------------------------

             (с указанием реквизитов выданных предписаний)

________________________________________________________________________

или

нарушений не выявлено

------------------------------------------------------------------------

Прилагаемые документы:

1. Протоколы отбора образцов (проб) продукции: _________________________

2. Фототаблица: ________________________________________________________

3. Протоколы  (заключения)   проведённых    исследований  (испытаний)  и

экспертиз:      ________________________________________________________

4. Объяснения:  ________________________________________________________

5. Предписания по устранению выявленных нарушений: _____________________

________________________________________________________________________

6. Другие документы (их копии):    _____________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С актом  проверки ознакомлен(а), экземпляр акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии)  физического  лица -

правообладателя объекта защиты, или его  уполномоченного  представителя)

                       "___" _______________ 20___ г.   ________________

                                                           (подпись)

________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии) физического лица -

правообладателя  объекта защиты, или его уполномоченного  представителя)

                       "___" _______________ 20___ г.   ________________

                                                           (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                   (подпись уполномоченного должностного

                                   лица (лиц),  проводившего   проверку)