Приложение III. Форма заявления в поддержку инициативы

Приложение III

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ В ПОДДЕРЖКУ ИНИЦИАТИВЫ - ЧАСТЬ А (для Государств-членов ЕС, которые не требуют указания личного идентификационного номера или номера документа, удостоверяющего личность)
Все поля данной формы обязательны для заполнения
ПОДЛЕЖИТ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ ЗАПОЛНЕНИЮ ОРГАНИЗАТОРАМИ:
	1. Все лица, подписывающие данную форму	Указать только одно Государство-член ЕС в перечне
	постоянно проживают в:		IE	NL	UK
	постоянно проживают или являются гражданами:		EE	FI	SK
	постоянно проживают или являются гражданами (граждане, проживающие за границей, только в том случае, если они уведомили свои национальные органы о месте своего проживания):		BE	DK	DE

2. Регистрационный номер Европейской Комиссии:

3. Дата регистрации:

4. Интернет-адрес выдвигаемой гражданской инициативы в реестре Европейской Комиссии:

5. Наименование выдвигаемой гражданской инициативы:

6. Содержание:

7. Основные цели:

8. Имена организаторов:

9. Имена и электронные адреса контактных лиц:

10. Интернет-адрес выдвигаемой гражданской инициативы (при наличии):

ПОДЛЕЖИТ ЗАПОЛНЕНИЮ ПОДПИСЫВАЮЩИМИ ЛИЦАМИ:

"Настоящим я подтверждаю, что информация, указанная мной в настоящей форме, является достоверной, и что я выражаю поддержку данной выдвигаемой гражданской инициативе однократно".

ПОЛНЫЕ ИМЕНА	ФАМИЛИИ(1)	ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ (улица, номер, почтовый индекс, город, страна)(2)	ДАТА И МЕСТО(3) РОЖДЕНИЯ	ГРАЖДАНСТВО	ДАТА И ПОДПИСЬ(4)

(1) Для Нидерландов и Словакии - указать фамилию при рождении.

(2) Для Финляндии - указать только страну постоянного проживания.

(3) Для Финляндии и Соединенного королевства Великобритании и Северной Ирландии - указать только дату рождения.

(4) Подпись не обязательна, если форма подается в электронном порядке без электронной подписи.

Заявление о конфиденциальности: в соответствии со Статьей 10 Директивы 95/46/ЕС Европейского парламента и Совета ЕС от 24 октября 1995 г. о защите физических лиц при обработке персональных данных и о свободном обращении таких данных, персональные данные, содержащиеся в форме, будут доступны только компетентным органам в целях верификации и подтверждения количества действительных заявлений, поданных в поддержку данной выдвигаемой гражданской инициативы (см. Статью 8 Регламента (ЕС) 211/2011 Европейского парламента и Совета ЕС от 16 февраля 2011 г. о гражданских инициативах), и, по необходимости, в дальнейшем будут использоваться в целях административного или судебного производства, касающегося данной выдвигаемой гражданской инициативы (см. Статью 12 Регламента (ЕС) 211/2011). Такие данные не могут быть использованы для иных целей. Субъекты защиты данных вправе получать доступ к своим персональным данным. Все заявления, полученные в поддержку инициативы, уничтожаются не позднее, чем через 18 месяцев после даты регистрации выдвигаемой гражданской инициативы или, в случае административного или судебного производства, не позднее, чем через неделю с даты окончания указанных производств.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ В ПОДДЕРЖКУ ИНИЦИАТИВЫ - ЧАСТЬ В (для Государств-членов ЕС, которые требуют указания личного идентификационного номера или номера документа, удостоверяющего личность)

Все поля данной формы обязательны для заполнения

ПОДЛЕЖИТ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ ЗАПОЛНЕНИЮ ОРГАНИЗАТОРАМИ:

1. Все лица, подписывающие данную форму, имеют личный идентификационный номер или номер документа, удостоверяющего личность:

Указать только одно Государство-член ЕС в перечне

BG

CZ

EL

ES

FR

IT

CY

LV

LT

LU

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Информацию о личном идентификационном номере или о номере документа, удостоверяющего личность, один из которых необходимо предоставить, см. в Части С.

2. Регистрационный номер Европейской Комиссии:

3. Дата регистрации:

4. Интернет-адрес выдвигаемой гражданской инициативы в реестре Европейской Комиссии:

5. Наименование выдвигаемой гражданской инициативы:

6. Содержание:

7. Основные цели:

8. Имена организаторов:

9. Имена и электронные адреса контактных лиц:

10. Интернет-адрес выдвигаемой гражданской инициативы (при наличии):

ПОДЛЕЖИТ ЗАПОЛНЕНИЮ ПОДПИСЫВАЮЩИМИ ЛИЦАМИ:

"Настоящим я подтверждаю, что информация, указанная мной в настоящей форме, является достоверной, и что я выражаю поддержку данной выдвигаемой гражданской инициативе однократно".

ПОЛНЫЕ ИМЕНА	ФАМИЛИИ(1)	ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ (улица, номер, почтовый индекс, город, страна)(2)	ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ(3)	ГРАЖДАНСТВО	ЛИЧНЫЙ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР/ТИП И НОМЕР ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ(4)	ДАТА И ПОДПИСЬ(5)

(1) Для Болгарии и Греции - указать фамилию отца; для Греции и Латвии - указать фамилию при рождении.

(2) Только для Испании, Франции, Италии, Австрии, Польши и Румынии.

(3) Для Греции, Франции, Мальты, Португалии и Румынии - указать только дату рождения; для Люксембурга - указать только место рождения; для Италии, Латвии, Австрии, Словении и Швеции - указать дату и место рождения.

(4) В отношении итальянского документа, удостоверяющего личность, - указать выдавший его орган.

(5) Подпись не обязательна, если форма подается в электронном порядке без электронной подписи.

Заявление о конфиденциальности: в соответствии со Статьей 10 Директивы 95/46/ЕС Европейского парламента и Совета ЕС от 24 октября 1995 г. о защите физических лиц при обработке персональных данных и о свободном обращении таких данных персональные данные, содержащиеся в форме, будут доступны только компетентным органам в целях верификации и подтверждения количества действительных заявлений, поданных в поддержку данной выдвигаемой гражданской инициативы (см. Статью 8 Регламента (ЕС) 211/2011 Европейского парламента и Совета ЕС от 16 февраля 2011 г. о гражданских инициативах), и, по необходимости, в дальнейшем будут использоваться в целях административного или судебного производства, касающегося данной выдвигаемой гражданской инициативы (см. Статью 12 Регламента (ЕС) 211/2011). Такие данные не могут быть использованы для иных целей. Субъекты защиты данных вправе получать доступ к своим персональным данным. Все заявления, полученные в поддержку инициативы, уничтожаются не позднее, чем через 18 месяцев после даты регистрации выдвигаемой гражданской инициативы или, в случае административного или судебного производства, не позднее, чем через неделю с даты окончания указанных производств.

Часть С

1. Перечень Государств-членов ЕС, которые не требуют указания личного идентификационного номера или номера документа, удостоверяющего личность (Форма заявления в поддержку инициативы - Часть А):

Государство-член ЕС	Подписывающие лица, чье заявление в поддержку инициативы должно быть направлено в соответствующее Государство - член ЕС
Бельгия	- резиденты Бельгии - граждане Бельгии, проживающие за пределами ее территории, если они уведомили свои национальные органы о месте своего проживания
Дания	- резиденты Дании - граждане Дании, проживающие за пределами ее территории, если они уведомили свои национальные органы о месте своего проживания
Германия	- резиденты Германии - граждане Германии, проживающие за пределами ее территории, если они уведомили свои национальные органы о месте своего проживания
Эстония	- резиденты Эстонии - граждане Эстонии, проживающие за пределами ее территории
Ирландия	- резиденты Ирландии
Нидерланды	- резиденты Нидерландов
Словакия	- резиденты Словакии - граждане Словакии, проживающие за пределами ее территории
Финляндия	- резиденты Финляндии - граждане Финляндии, проживающие за пределами ее территории
Соединенное королевство Великобритании и Северной Ирландии	- резиденты Соединенного королевства Великобритании и Северной Ирландии

2. Перечень Государств-членов ЕС, которые требуют указания одного из личных идентификационных номеров или номеров документов, удостоверяющих личность, как указано ниже в заявлении в поддержку инициативы по форме, предусмотренной в Части В:

ГАРАНТ:

См. перечень Государств-членов ЕС в формате RTF