Приложение 3. Акт (паспорт) общего осеннего осмотра здания (сооружения) (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

Приложение 3
к Инструкции о порядке осмотров зданий и
сооружений, эксплуатируемых организациями
федерального железнодорожного транспорта

АКТ (ПАСПОРТ)
общего осеннего осмотра здания (сооружения)
(о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

________________                            "  " ________________      г.

населенный пункт

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

       Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председателя ____________________________________________________________

Члены комиссии

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

Представители

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

произвела проверку готовности ________________________________________ по

                                  наименование здания (сооружения)

вышеуказанному адресу к эксплуатации в зимних условиях и установила:

1. Техническое состояние основных конструктивных  элементов и инженерного

оборудования:

а) кровля _______________________________________________________________

б) чердачное помещение (утепление, вентиляция) __________________________

в) фасад и наружные водостоки ___________________________________________

г) проемы _______________________________________________________________

д) внутренние помещения

е) подвальные и встроенные помещения ____________________________________

ж) отмостки и благоустройство ___________________________________________

з) отопление, элеваторные узлы и бойлерные ______________________________

и) местное отопление, дымоходы, газоходы ________________________________

к) электроснабжение и освещение _________________________________________

л) оборудование, инженерные устройства __________________________________

м) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Обеспеченность:

а) топливом (запас в днях) ______________________________________________

б) уборочным инвентарем _________________________________________________

3. Выполнение противопожарных мероприятий _______________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии