Приложение N 3. Направление на выявление возбудителей гриппа и ОРВИ методом ПЦР

Приложение N 3

Федеральное медико-биологическое агентство ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России Лицензия N ФС-99-01-008046 от 06.07.12 г.

Вирусологическая лаборатория
Тел. 8-499-190-49-13

Направление
на выявление возбудителей гриппа и ОРВИ методом ПЦР

1. Дата и время взятия материала ________________________________________

2. Вид клинического материала ___________________________________________

3. Ф.И.О пациента _______________________________________________________

4. Учреждение, направившее материал _____________________________________

для детей (не организованный, организованный - указать N ДУ) ____________

5. Номер истории болезни, диагноз _______________________________________

6. Возраст, пол _________________________________________________________

7. Ф.И.О лечащего врача  тел. ___________________________________________

8. Ф.И.О. и подпись специалиста, проводившего забор материала

Результаты лабораторного исследования

Дата и время поступления клинического материала в лабораторию __________

N анализа ______________________

Молекулярно-биологическое исследование	Результаты исследования	Референсные значения
РНК вирусов гриппа А		отсутствие
РНК вирусов гриппа A (H1N1)		отсутствие
РНК вирусов гриппа A (H3N2)		отсутствие
РНК вирусов гриппа В		отсутствие
РНК вируса гриппа A/H1-swine		отсутствие
РНК РС-вируса		отсутствие
РНК метапневмовируса		отсутствие
РНК вирусов парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов		отсутствие
РНК коронавирусов		отсутствие
РНК риновирусов		отсутствие
ДНК аденовирусов групп В, С и Е		отсутствие
ДНК бокавируса		отсутствие

Подпись врача, проводившего исследование       ____________________

Дата выдачи результата _______________________.