Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 19 июля 2013 г. N 477н
Форма
Заявка
на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов, компьютерного и сетевого оборудования с лицензионным программным обеспечением для развития единой информационной базы данных в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, а также программно-технических средств защиты указанной базы данных федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук
Представляют: федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения Российской Федерации, Российской академии медицинских наук (далее - учреждение-получатель) |
Сроки представления: I квартал текущего финансового года |
Полное наименование учреждения-получателя
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика учреждения-получателя
_________________________________________________________________________
Адрес (местонахождение) учреждения-получателя ________________________________
Адрес поставки оборудования ________________________________________________
Телефон/факс, адрес электронной почты учреждения-получателя ____________________
_________________________________________________________________________
N п/п |
Наименование оборудования |
Количество, шт. |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Руководитель учреждения-получателя |
__________ (подпись) |
_______________ (Ф.И.О.) |
________ (дата) |
||||
Исполнитель |
____________________ (подпись) |
__________________ (Ф.И.О.) |
|