Приложение N 2. Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по проведению независимой
оценки качества работы
государственных (муниципальных)
учреждений, оказывающих услуги
в сфере здравоохранения,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 31 октября 2013 г. N 810а

 

Примерный образец

 

Анкета
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

 

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

 

     /-\

     | | обращался (напишите месяц, год)

     \-/

     /-\

     | | не обращался в данную  медицинскую   организацию за   получением

     \-/

медицинской помощи

 

2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

 

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | не обращался

     \-/

 

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

 

     /-\

     | | прошло около______________дней

     \-/

     /-\

     | | не обращался

     \-/

 

4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов?

 

     по телефону:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

     личное обращение в регистратуру:

 

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

 

     через интернет:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

 

     на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

 

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

 

     /-\

     | | практически не пришлось ожидать в очереди

     \-/

     /-\

     | | да, пришлось ждать приема в очереди около______________минут (ы)

     \-/

     /-\

     | | не помню

     \-/

 

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

 

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

 

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

 

     /-\

     | | да, помощь была оказана на дому вовремя

     \-/

     /-\

     | | да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

     \-/

     /-\

     | | нет,   пришлось    самостоятельно  обращаться   в   медицинскую

     \-/

организацию

     /-\

     | | не возникало необходимости вызывать врача на дом

     \-/

 

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

 

     /-\

     | | Количество дней ожидания (напишите) _________________дней

     \-/

 

9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

1. Количество дней от назначения до прохождения исследований___________ дней

2. Количество дней от прохождения результатов исследований ____________ дней

 

10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5- отлично

 

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

 

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

 

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

 

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

 

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | пока не знаю

     \-/

 

13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

 

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

 

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата заполнения "____"__________20_____г.

 

Благодарим вас за участие в нашем опросе!