Приложение 3. Форма реестра проб

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы,
Департамента информационных
технологий г. Москвы
от 24 октября 2013 г. N 1021/64-16-473/13

                          Форма реестра проб

     Номер полиса пациента: (номер полиса)

     Номер направления: (номер направления на лабораторные исследования)

     Дополнительная  информация:  (пол); (дата рождения), диагноз по МКБ:

(код диагноза по МКБ10), (дополнительные сведения)

N	Биоматериал	Локус	Штрих-код	Тесты
(N по порядку)	(Наименование биоматериала)	(Наименование локуса)	(номер штрих кода пробирки)	(Названия тестов, перечисленные через запятую)

     Номер полиса пациента: (номер полиса)

     Номер направления: (номер направления на лабораторные исследования)

     Дополнительная  информация:  (пол); (дата рождения), диагноз по МКБ:

(код диагноза по МКБ10), (дополнительные сведения)

N	Биоматериал	Локус	Штрих-код	Тесты
(N по порядку)	(Наименование биоматериала)	(Наименование локуса)	(номер штрих-кода пробирки)	(Названия тестов, перечисленные через запятую)

            Количество пробирок по типам расходного материала

N	Тип расходного материала	Кол-во
1	Пробирки вакуумные с ЭДТА	(кол-во проб.)
2	Пробирки вакуумные с разделительным гелем	(кол-во проб.)
3	Пробирки вакуумные с гепарином	(кол-во проб.)
4	Пробирки вакуумные с цитратом Na	(кол-во проб.)
5	Пробирки вакуумные с Na флюорид	(кол-во проб.)
6	Микропробирки для капиллярной крови	(кол-во проб.)
7	Нестандартные пробирки с кровью	(кол-во проб.)
8	Пробирки вакуумные со стабилизатором для мочи	(кол-во проб.)
9	Контейнеры (моча)	(кол-во проб.)
10	Контейнеры (кал)	(кол-во проб.)
11	Контейнеры (др. материал)	(кол-во проб.)
12	Микропробирки урогенитальные с розовой транспортной средой	(кол-во проб.)
13	Микропробирки урогенитальные с голубой транспортной средой	(кол-во проб.)
14	Микропробирки с бесцветной транспортной средой	(кол-во проб.)
15	Микропробирки с сывороткой	(кол-во проб.)
16	Микропробирки для посева на посев Myc.h, Ur. Ur	(кол-во проб.)
17	Микропробирки с глицерином на демодекоз	(кол-во проб.)
18	Коллектор транспортный со средой Эймса на общий посев	(кол-во проб.)
19	Коллектор транспортный для исследования на энтеробиоз	(кол-во проб.)
20	Флакон для посева крови на стерильность	(кол-во проб.)
21	Стекло предметное	(кол-во проб.)
22	Прочие	(кол-во проб.)
23	Направительные бланки CITO	(кол-во проб.)

подпись _______________________ Фамилия И.О. ____________________________

     Реестр проб сформирован: __.__.20__ __:__.