Приложение (рекомендуемый образец). Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение
к Порядку использования архивных
документов в государственных и
муниципальных архивах
Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

           Название государственного (муниципального) архива

                                              Дело пользователя N ______

                                АНКЕТА

               пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________

3. Гражданство _________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность ____________________________________

________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание _________________________________

__ _____________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований _______________________________

________________________________________________________________________

          (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки ________________________________

________________________________________________________________________

8. Цель работы _________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона ______________

________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес _______________________

________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан __________________________

________________________________________________________________________

     Обязательство-соглашение.

Я, _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен  с действующим  Порядком использования  архивных документов в

государственных и муниципальных архивах Российской  Федерации и обязуюсь

его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в

анкете.

Обязуюсь  соблюдать  режим  конфиденциальности  в отношении  ставшей мне

известной информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

     "_____"______________20___г.

_______________________

        подпись

____________________________

должность, сотрудника архива         подпись     расшифровка подписи

     "_____"______________20___г.